Problemas mais comuns

A Cirurgia Pediátrica é um campo muito vasto. Trabalha com crianças de todas as idades, desde bebês até adolescentes, e ainda com aconselhamento fetal e atendimento de adultos que ainda têm problemas decorrentes de doenças congênitas. Isso faz do nosso trabalho um capo extremamente variado de atuação, mas alguns problemas clínicos são mais frequentes. Vamos falar de alguns deles abaixo, mas lembramos que nossa intenção é apenas de prestar informações gerais: a suspeita clínica ou de familiares precisa, para esclarecimento correto, de uma consulta com um cirurgião pediátrico, para, ao mesmo tempo, confirmar o diagnóstico e oferecer um prognóstico e um planejamento para o tratamento.

FIMOSE é quando a pele da porção final do pênis (prepúcio) termina num anel muito estreito, que não pode ser retraída para permitir que a glande (cabeça) seja completamente exposta. É muitas vezes confundida com a presença de aderências entre a glande e o prepúcio, que também não permitem que a pele se desloque sobre a glande, mesmo sem haver um estreitamento (anel) na pele. Estas aderências são normais em bebês pequenos, e melhoram progressivamente com o amadurecimento da criança.

Muitos pais ficam preocupados com a possibilidade de uma doença muito cedo: algumas crianças demoram mais tempo que as outras para expor a cabeça do pênis. Existe uma crença de que a tentativa forçada de afastar a pele e expor a glande (“massagem”) ajude. Só que isto não é verdade: este procedimento acaba causando micro-fraturas que ao cicatrizar, podem estreitar o anel gerando, aí sim, uma fimose real, por causa das várias pequenas cicatrizes geradas pelo trauma repetitivo sobre a pele. O melhor conselho com relação aos meninos pequenos é evitar assaduras de fralda e traumas locais, mantendo uma boa higiene com sabonete neutro e aguardar o processo natural de amadurecimento, que acontece até os 3-4 anos de idade na maioria das crianças.

Se o deslocamento natural não acontecer, a cirurgia pode se tornar indicada, porque uma fimose verdadeira persistente pode trazer problemas para a higiene local (o que, num prazo muito longo, causa doenças, inclusive o câncer de pênis, que, comprovadamente, está ligado à higiene ruim e à presença do vírus HPV), facilitar a ocorrência de infecções urinárias e inflamações locais (balanopostites), trazer problemas para a vida sexual futura (dor, por causa do estreitamento da pele, que causa uma constrição do pênis em ereção) e parafimoses (a impossibilidade de trazer a pele novamente para a posição habitual depois de uma retração forçada, causando uma compressão da glande, que fica “presa”).

HÉRNIA INGUINAL é uma doença muito frequente, e acontece em mais de 1 em cada 100 crianças, acometendo 4 vezes mais os meninos do que as meninas. É muito mais comum em bebês prematuros: quase um terço deles tem a doença. Geralmente o que se nota é um “caroço” ou “inchaço” na região inguinal (virilha), principalmente quando a criança faz força (choro ou evacuação nos bebês).

Assim que constatada a doença, é necessário fazer a cirurgia. Ainda que algumas pessoas, por receio, pretendam aguardar o crescimento dos bebês para que eles sejam operados, esta é uma má idéia: 75% das complicações graves das hérnias inguinais (estrangulamentos) acontecem nos bebês, principalmente nos primeiros três meses de vida. Ademais, a anestesia geral em crianças pequenas é segura, desde que feita em boas condições técnicas e por anestesista habilitado. As hérnias inguinais não se curam espontaneamente, e não adianta aguardar uma melhora espontânea, que não vai acontecer.

Um  estrangulamento (hérnia estrangulada) acontece quando uma víscera qualquer (em geral um pedaço do intestino) fica presa no canal por onde a hérnia sai, e passa a ter seu suporte sanguíneo comprimido e insuficiente, correndo o risco de necrosar (morrer) dentro da hérnia. Você pode suspeitar de um episódio de estrangulamento quando a criança, em geral sabidamente portadora de uma hérnia, sente uma dor local muito intensa e vomita repetitivamente. A hérnia se mostra persistentemente, o conteúdo fica tenso, endurecido, e a palpação é dolorosa. Com o passar do tempo a região fica avermelhada, inflamada. Este quadro é mais frequente em bebês do que em crianças maiores. O tratamento nestes casos, quando a redução (colocação da víscera presa de volta na cavidade abdominal) é impossível é uma cirurgia de urgência, que tem maior risco do que uma cirurgia marcada (eletiva). Um outro problema frequente após o estrangulamento de uma hérnia é a atrofia do testículo do mesmo lado, cujos vasos sanguíneos nutridores ficam comprimidos enquanto a hérnia não é reduzida, por manobras de compressão ou cirurgia.

O tratamento de uma hérnia inguinal é sempre cirúrgico, e o que o cirurgião faz, através de uma pequena incisão na virilha, é descolar o saco da hérnia das estruturas vizinhas e ligá-lo (amarrá-lo) na região de sua origem no abdomen, para que não possa mais conduzir as vísceras pelo canal da hérnia. É, normalmente, uma cirurgia ambulatorial, com internação hospitalar muito curta.

HIPOSPÁDIA é uma má-formação congênita, onde a uretra masculina tem um desenvolvimento incompleto no feto, de forma que o meato urinário (orifício de saída da urina) fica “mais para trás” no pênis. Junto com a localização anormal do meato há um desenvolvimento anormal da pele (o prepúcio é assimétrico, maior de um lado do que do outro, e parece um capuz) e pode haver uma curvatura do pênis para baixo, que é mais notável durante a ereção.

Crianças com hipospádia não devem ser circuncidadas, porque a pele do prepúcio pode ser usada futuramente na reconstrução do pênis, que deve ser feita idealmente entre os 6 e 12 meses de idade da criança e estar completa antes da idade escolar, para minimizar traumas psicológicos e sociais. Esta cirurgia é bastante delicada e complicações locais são comuns, mas os resultados finais são bons de forma geral.

TESTÍCULOS NÃO DESCIDOS algumas crianças nascem sem os testículos na bolsa escrotal (saco). Abaixo, você pode conferir as principais causas de bolsa escrotal vazia:

Prematuridade Os testículos não tiveram tempo de descer, mas o problema pode se resolver espontaneamente nos primeiros meses de vida;

Criptorquia verdadeira Os testículos, que têm origem dentro do abdomen, não completaram o processo de descida desde lá até o fundo da bolsa escrotal;

Testículos ectópicos: Os testículos tiveram um trajeto errado de descida e se fixaram num local inadequado (raiz da coxa, períneo, pênis, no outro lado da bolsa escrotal ou na região da virilha);

Testículos retráteis ou migratórios: Os testículos se movem entre a bolsa escrotal e a virilha, a partir da atividade do músculo cremaster, que faz parte do cordão espermático (estrutura que conduz a nutrição vascular dos testículos);

Testículos ascendentes: Os testículos, que estavam normalmente localizados ao nascimento, ascendem para uma localização anormal durante o processo de crescimento;

Anorquia: O testículo não existe, porque não se formou embriologicamente (raramente) ou porque houve uma torção do testículo fetal, que então se atrofiou completamente.

Uma informação importante é que as funções do testículo não sofrem grande alteração nos casos de problemas unilaterais: a fertilidade e a síntese de hormônios é normal nestes casos. Já nos casos de doença bilateral a fertilidade é muito prejudicada, e o tratamento deve ser o mais precoce possível, para diminuir os prejuízos.

Até 6 meses de vida os testículos crípticos podem nascer naturalmente, em especial nos prematuros. Após este período é  a cirurgia deve ser feita, porque  os testículos sofrem prejuízos, com diminuição das células que futuramente se diferenciarão em espermatozóides (o que pode levar a infertilidade), têm maior risco de torção, sofrem atrofia progressiva e têm um risco maior de tumores (em torno de 5 vezes a incidência da população normal).