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ARTIGO: A geração dos médicos sem nome e o fim da relação médico-paciente

por Dr. Alexandre Campos Moraes Amato, integrante do departamento de Informática e Marketing da SBACV-SP

Por razões diferentes tanto a medicina socializada quanto a capitalizada tem a intenção de anonimizar o prestador da parte mais nobre da medicina, o atendimento médico-paciente. Vimos recentemente a entrada de médicos não validados para complementar o serviço escasso e mal distribuído do país, numa estratégia socializada onde a medicina é (teoricamente) igual independente de quem a executa e infraestrutura disponível. Visão notoriamente distorcida esta, mas que encontrou seus adeptos, por motivos eleitoreiros ou benefícios pessoais não republicanos.

Mas mesmo no capitalismo, onde a demanda por monopólio institucional também requer a massificação da medicina, a anonimização do prestador e criação de uma marca institucional forte faz com que o médico perca gradativamente o seu nome. Sua arte deixa de ser importante para a aceitação e seguimento de protocolos institucionais e contratos com operadoras. Não interessa mais se o médico na linha de frente é um excelente médico, mas, sim, se segue fielmente os protocolos fixos e imutáveis dessa ciência das verdades transitórias transformadas em dogmas para fins didáticos, e, acrescento, fins comerciais. E, quando o médico se recusa a assumir sua posição integral de autônomo, passa a ser peça num quebra cabeça maior e manipulado por interesses maiores.

A geração anterior de médicos ainda em atividade acompanha essa transição boquiaberta, onde aplicativos no celular, ou instituições de nome forte indicam seu melhor “produto” para determinado problema, e, esse produto agora é um médico sem nome, sob uma marca. Momentaneamente esse médico sente sua importância no sistema sendo referenciado e reconhecido pelo seu paciente, mas, da mesma maneira que o paciente não o encontrou pelo seu nome, na pequena variação do “produto” entregue, perceberá que o paciente não é seu, pois será redirecionado para um outro “produto” solucionador do problema. E esse produto é escolhido com base em “estrelinhas” num aplicativo ou algum índice de metas medido milimetricamente pelo sistema em que está inserido. Sejamos sinceros, o índice de resolutividade é apenas uma variável medida, o de retorno financeiro para a instituição é outro. Entre eles, qual é o mais importante para o intermediário?

A tradicional relação médico-paciente está se tornando relação hospital-paciente (ou qualquer outro intermediário-paciente, aplicativo-paciente por exemplo): os pacientes não buscam mais determinado médico, mas sim determinado serviço de saúde. E o mais incrível é que isso ocorre bem no meio da revolução da mídia social, que, teoricamente, coloca as pessoas em contato… com outras pessoas… ou não? E o pior de tudo, os médicos não estão só deixando isso acontecer, mas por não pensarem o que está escondido nas propostas que recebem, acabam agradecendo a oportunidade. Sem pensar que serão sumariamente trocados pelo próximo que bater as metas interessantes no momento.

Com o cerceamento da comunicação médica, que ocorre de várias maneiras, desde limitações severas impostas aos médicos e limitações frouxas aos serviços de não-médicos, muitos abstêm-se de qualquer aparecimento social com receio de julgamento externo. Embora sabidamente outros abusam. Isolam-se do problema colocando-se contratualmente sob clausulas (escritas ou não) abusivas. Aceitam a situação, agradecem a oportunidade, mas reclamam da conjuntura.

A aceitação desse status quo levará inexoravelmente ao fim da relação médico-paciente e da arte da medicina, e à massificação e transformação do serviço médico em um produto encapsulado e prontamente vendável. As máximas: “a clínica é soberana” e “cada paciente é um paciente” tornam-se fracas em frente à protocolos massificados e o poder financeiro das instituições.

Passou da hora de nós, médicos, olharmos criticamente para nosso passado e entendermos onde foi que erramos. E planejarmos o futuro que queremos, não os que nos é imposto.

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ARTIGO: Hipertensão em crianças e adolescentes

fonte: Folha de SP

por Julio Abramczyk, médico

A hipertensão na infância e na adolescência está associada ao aumento de peso também nesta faixa etária, mostra estudo publicado no Jama Pediatrics deste mês.

Yajie Zhu, P. Song e colaboradores do Centro de Pesquisas de Saúde Global da Universidade de Edimburgo, Reino Unido, elaboraram uma revisão e meta-análise da prevalência global da hipertensão infantil e da adolescência, de 1994 a 2018.

Os autores destacam a importância de avaliar a relação entre a prevalência da hipertensão nessas faixas etárias e o sobrepeso e a obesidade.

Os pesquisadores encontraram alta prevalência de hipertensão em crianças e adolescentes obesos (15,27%) e com sobrepeso (4,99%) em comparação com 1,9% de prevalência em crianças e jovens com peso normal.

As evidências epidemiológicas sugerem que o aumento da pressão arterial em crianças e adolescentes está associado à hipertensão essencial (aumento da pressão arterial de causa não identificada) e suas repercussões no sistema cardiovascular na idade adulta, segundo os autores.

Por outro lado, como refere o professor Stephen R. Daniels no editorial do Jama Pediatrics, os dados que serviram de base para o estudo de Zhu e Song indicam que a hipertensão é relativamente comum em crianças e adolescentes e sugerem que os pediatras poderão diagnosticar esse problema na rotina das consultas clínicas e adotar as medidas adequadas quando necessárias.

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ARTIGO: Até quando vamos reproduzir estudos inúteis de saúde?

fonte: Folha de SP

por Cláudia Collucci, repórter especializada de Saúde

Alguém precisa de algum motivo para beber ou não beber uma cerveja ou realmente dá alguma importância para as dezenas de estudos publicados sobre o tema? Na semana passada, a notícia de que os bebedores de cerveja atraem mais mosquitos bombou nas redes sociais. Além de velhas (há estudos desde 2002 tratando do mesmo assunto), pesquisas desse tipo não conseguem demonstrar a relação de causa e efeito. Portanto, não mudam nada na sua vida.

Mas cerveja é um tema pop, deve render muita verba para pesquisa, e frequentemente há trabalhos sendo publicados, reportagens feitas e amplamente compartilhadas. “Beber cerveja pode estimular clareza mental”, “Estudo associa consumo de cerveja à longevidade”, “Dez estudos mostram os benefícios da cerveja para a saúde” e “Ciência revela que cerveja ajuda a memorizar conteúdos que você acabou de estudar” são algumas das bobagens que circulam por aí.

Esse tipo de matéria é ruim por algumas razões, entre elas o fato de não existir ciência de verdade nesses trabalhos e de não haver esforço algum para equilibrar a história com os prejuízos que álcool traz à vida das pessoas, esses sim bastante documentados cientificamente. Acidentes, câncer, abuso físico e sexual, doenças psiquiátricas, potencial aditivo são alguns dos riscos.

Não custa lembrar que o Brasil já superou a média mundial em consumo de álcool. Em 2016, o nosso consumo per capita atingiu 8,6 litros, contra a média internacional de 6,4 litros por pessoa. O país também pouco avança em políticas públicas eficazes voltadas à prevenção do alcoolismo.

Mas voltando aos estudos, a maioria não sustenta as alegações de que a cerveja (ou qualquer outra bebida) possa trazer algum benefício à saúde. São estudos observacionais ou de baixa qualidade, em que a causa e o efeito não podem ser estabelecidos. A associação estatística não é uma prova de causa e efeito. Para quem quer saber mais sobre o tema, recomendo fortemente a leitura deste texto.

E isso não é só um problema do jornalismo de saúde. A pesquisa também sofre do mesmo mal. “A pesquisa observacional é abundante e influencia a prática clínica, em parte por meio da publicação em periódicos de alto impacto e disseminação pela mídia noticiosa. No entanto, frequentemente gera achados não confiáveis. As limitações metodológicas inerentes que geram viés e confusão significam que as inferências causais não podem ser tiradas de forma confiável”, diz um trecho desse outro ótimo artigo.

Fatores dietéticos (como alimentos, bebidas e ingredientes individuais) são difíceis de serem estudados. Riscos e fatores de confusão raramente são levantados. Por exemplo, há estudos dizendo que risco de diabetes é menor para quem consome álcool, mas não mencionam que o álcool pode elevar o nível de açúcar no sangue e comprometer a função da insulina.

Além disso, estudos sobre álcool, em geral, dependem de indivíduos autorrelatando o seu consumo. Isso é pouco confiável e, portanto, limita qualquer conclusão sobre os benefícios da cerveja para a saúde. Outra questão que nunca é mencionada na divulgação desses estudos são os conflitos de interesse envolvidos. Muitos trabalhos são escritos por indivíduos financiados pela indústria do álcool e isso não fica claro para o leitor. E, muitas vezes, nem para o jornalista.

Recorrer a estudos observacionais e/ou de baixa qualidade para oferecer recomendações abrangentes de saúde ao público em geral é, no mínimo, temerário. São poucos os casos na medicina em que eles acumularam evidências suficientes para se tornarem até mais fortes do que alguns ensaios clínicos randomizados. O conjunto de pesquisa que associou o tabagismo ao câncer e outros problemas de saúde é um deles.

A pergunta que eu tenho me feito como jornalista de saúde é a seguinte: até quando vamos continuar reproduzindo estudos que não trazem impacto algum à saúde das pessoas, ou, quando trazem, é, em geral, negativo, fazendo alardes infundados porque, também, não conseguem associar causa e efeito? Por exemplo, aqueles que condenam alimentos como o ovo, o azeite, o leite, a farinha de trigo etc. Isso é fazer um jornalismo ético e responsável?

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ARTIGO: Mais prejuízos?

fonte: CREMERJ

Por Alfredo Guarischi, médico cirurgião

No artigo publicado em O Globo “Mais saúde e integração”, em 8 de dezembro, o autor assina como empresário e não como CEO da United Health.

Claudio Lottenberg é um bom médico e o presidente da filial brasileira de uma das maiores empresas privadas de saúde do mundo. Um artigo seu em que não assina como tal confunde o leitor. Na frase inicial “A assistência à saúde é um direito social… foco na qualidade, no acesso e na equidade para todos…”, fica clara sua intenção: “…com o início de um novo governo… temos a oportunidade…”. Nesse texto (profissional), defende o interesse da sua empresa e de alguns grupos em vender serviço de alta complexidade para o SUS. Enxerga o prontuário eletrônico como meio de gestão e não como assessoria de informações clínicas.

O autor deseja também “as informações de nossa população” para direcionar “programas de gestão de saúde, calibrando práticas” (qual o real significado de “calibrar”?), “focando na prevenção e reduzindo desperdício” (o real significado de “prevenção” seria exclusão, e o de “desperdício” seria uma medicina mais barata, excluindo os “gastos”, que são o direito de tentar novas técnicas ou medicamentos?).

Sua última frase é um jogo de temas e palavras: “O resultado será uma população mais saudável e um sistema de saúde mais sustentável para todos.” Não é verdade. O jogo de palavras “…políticas de saúde, e não em política na saúde”, absolutamente correto e escrito anteriormente por vários autores, nesse artigo soa falso, pois há sim um enorme interesse na troca da “política na saúde” pelo “empresariado da saúde”, o qual não atuará nas periferias pobres, com os índios, na vacinação, no atendimento ao trauma e em tantas outras ações do SUS.

Alguns segmentos do sistema privado desejam o fim do SUS. A perda da gestão dos serviços de alta complexidade e mais custoso asfixiará o sistema público, que perderá verbas ao aumentar as questionáveis isenções fiscais para algumas empresas. O sistema de saúde é um programa vital e de Estado. Não pode continuar sendo um programa de governo e mudado a todo momento, uma diretriz consistente e duradoura precisa ser seguida e implantada. Os profissionais de saúde, suas entidades e a população fazem parte dessa solução e não do problema.

Precisamos de mais saúde e não de maus na saúde. Precisamos de mais integração e não de mais cartelização. Parcerias público-privadas são uma opção de gestão, mas há a necessidade de fiscalização e de claro entendimento de que a saúde é o bem maior da população.

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ARTIGO: Perspectivas e possibilidades

fonte: Folha de SP

por José Gomes Temporão e Francisco Campos

O processo de estruturação do SUS desde seus primórdios se defrontou com a questão da má distribuição dos médicos no país. Um famoso sanitarista dos anos 70, Carlos Gentile de Melo, já apontava para a coincidência entre a distribuição de médicos e a existência de agência bancária no local. Ou seja, os médicos vão aonde existem recursos, o que não é de modo algum demérito, apenas um fato. Dispor de médicos nas regiões mais pobres e remotas em caráter permanente é um grande desafio.

Faltam médicos em áreas da ilha de Manhattan, na província de Ontário, em diversas partes da Europa, na África e no sudeste da Ásia. Muitos países utilizam o recrutamento especial para regiões pouco atrativas, permitindo que profissionais formados em outros países exerçam a medicina em certas áreas. O exemplo mais claro é o “Moratorium” australiano, que recruta médicos da Índia, Paquistão e de outros países.

Várias propostas têm sido implementadas para superar esse problema, desde a criação de incentivos financeiros e investimento em infraestrutura até a garantia de um plano de carreira específico.

No Brasil, o SUS colocou nas mãos dos municípios a responsabilidade pelos serviços básicos de saúde. É comum que essa realidade crie situações de disputa desses profissionais com propostas de salários e condições de trabalho impossíveis de serem honradas, prejudicando a criação de vínculos entre médicos e a população, um dos pré-requisitos de uma atenção básica resolutiva.

Por outro lado, não há dúvida de que milhões de brasileiros só passaram a contar com assistência médica regular após a presença do Mais Médicos e dos médicos cubanos –e, ao contrário do que alguns afirmam, eles são profissionais qualificados para o exercício da clínica na atenção básica. Com a iniciativa tomada pelo governo cubano de denunciar o acordo com o governo brasileiro, cerca de 8.000 médicos deixarão o país nas próximas semanas.

As medidas emergenciais anunciadas pelo governo para repor esses profissionais não surtirão efeito a curto prazo, o que poderá criar grave situação, deixando nossos compatriotas desassistidos.

Enfim, como no tempo de Carlos Gentile o problema continua sem uma solução adequada e não existem soluções mágicas como a defendida nesta Folha pelo prefeito do Rio, Marcelo Crivella, no último domingo (18). Enfrentar essa complexa questão exige a construção de uma estratégia de médio e longo prazos que contemple, pelo menos:

1) a criação do Serviço Civil Obrigatório para graduados em medicina, odontologia e enfermagem em universidades públicas ou cuja formação tenha sido custeada por recursos públicos. Isso exigirá mecanismos de supervisão para a atuação desses recém-formados, que pode ser suprida por meio de parcerias com universidades.

2) a criação de uma carreira de Estado para médicos, enfermeiros e odontólogos para suprir essas regiões mais pobres e desassistidas e de mais baixo IDH.

3) a revisão da necessidade de leis específicas para cada categoria profissional (como a Lei do Ato Médico), o que dificulta a existência de atos compartilhados mais flexíveis e adequados às equipes multiprofissionais. Dever-se-ia pensar em escopos de prática em que o compartilhamento seja a regra, não a exceção.

4) o apoio aos profissionais que atuam nessas áreas, por meio da telemedicina e da educação permanente.

5) a garantia de condições para o bom exercício profissional, com unidades de saúde bem equipadas, disponibilidade de insumos, garantindo a qualidade e resolutividade da atenção básica.

Só assim, contando com médicos e outros profissionais de modo permanente em todo o país, construiremos um sistema que atenda às expectativas e necessidades da sociedade.

José Gomes Temporão e Francisco Campos

Ex-ministro da Saúde (2007-2010, governo Lula) e médico sanitarista; Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais

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Artigo: Uma receita para o prontuário eletrônico

fonte: O Globo

por Alfredo Guarischi, médico.

A documentação adequada aumenta a eficiência e a segurança no sistema de saúde, porém os prontuários eletrônicos atualmente comercializados ainda causam inúmeros problemas, pois não são a solução para uma assistência adequada.

Recentemente, duas importantes revistas – Harvard Business Review e The New Yorker – publicaram matérias sobre o desperdício de bilhões de dólares com essa tecnologia nos EUA, que resultou em grande aumento dos custos e pouco impacto na qualidade do atendimento médico.

Vamos aos fatos.

Os burocratas hospitalares e de planos de saúde veneram a ideia, afinal ficam livres de caligrafias inadequadas e têm gratuitamente uma qualificada equipe de faturistas. Sim, a equipe de saúde é que preenche, de forma indireta, a fatura de exames, medicamentos e procedimentos.

Médicos, enfermeiros e demais profissionais disputam computadores sempre ocupados, deixando estetoscópios e termômetros abandonados. Nos EUA, estudos demonstram que cada hora com um paciente pode gerar até duas horas no cuidado de formulários, que preterem a informação científica em favor da “perfeita” cobrança pelo serviço prestado e salvaguardas contra eventuais demandas jurídicas. “Tudo tem que ser bem documentado, entendeu?”

As pessoas inicialmente se empolgam com as possibilidades propostas pela informática, depois passam a depender dela, e, finalmente, um sistema informatizado passa a controlar sua atividade profissional, aprisionada por grilhões burocráticos.

Na maioria dos hospitais brasileiros, públicos e privados, ainda é preciso imprimir e assinar manualmente tudo, com um enorme gasto de papel. O volume dos prontuários aumentou, em vez de diminuir. Uma maldade com a natureza.

Pesquisadores norte-americanos sugerem que isso pode estar contribuindo para a crescente insatisfação de pacientes e médicos, pois, em média, esses são obrigados a perder 70% de seu tempo grudados em teclados e mouses.

No Brasil, nas últimas décadas, o Ministério da Saúde gastou uma fortuna para tentar implantar um prontuário eletrônico único para o SUS. Um desastre científico e econômico. Foram várias as firmas contratadas que tinham a “solução” para o problema. Todas falharam, por diversas razões, mas claramente não ouviram adequadamente seus usuários – pacientes e profissionais de saúde.

A medicina, composta de muitas partes interconectadas e de várias camadas, é um sistema adaptativo complexo que evoluiu de forma variável. Um prontuário eletrônico precisa ser simples e desenvolvido de forma plural. A tecnologia deve servir à medicina, e não o inverso. Esse é o ponto central do problema, que não poupa os hospitais privados.

As fraudes e a corrupção estão entre os maiores problemas do sistema público de saúde. Adaptar a enorme experiência em tecnologia da Receita Federal seria uma forma menos onerosa de combatê-las. Assim, os profissionais de saúde teriam mais tempo para que seus olhos, ouvidos e mãos fiquem “grudados” aos pacientes.

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ARTIGO: Medicina em xeque

fonte: O Globo

por Andrea Amaral, consultora em educação.

Um dos primeiros desafios que o novo governo terá que enfrentar é o da formação dos médicos brasileiros. Desde o início deste ano, está vetada pelo MEC a abertura de novos cursos de Medicina pelos próximos cinco anos. Essa “moratória” tem o objetivo de reavaliar a formação médica no país.

O presidente eleito expressou a intenção de substituir progressivamente os estrangeiros do Mais Médicos por brasileiros, criando uma carreira de Estado, com salário atrativo e oportunidades no interior do país para o atendimento à população mais desassistida. Essa ideia, que tem como base uma proposta da Associação Médica Brasileira, de 2009, depende de quantidade suficiente de profissionais —hoje, o número de habitantes por médico, no Norte do país, é três vezes maior que o do Sudeste. E depende, sobretudo, da qualidade da formação.

De fato, nos últimos anos, houve uma proliferação de cursos de Medicina: hoje são cerca de 300 no país, que lançam ao mercado mais de 29 mil novos médicos por ano. O problema é que muitos foram abertos sem a devida estrutura, adotando currículos inadequados, com poucos laboratórios e didática longe da ideal. Isso faz com que haja enormes deficiências num número expressivo de médicos recém-formados.

Isso é comprovado, por exemplo, pela dificuldade de preencher as vagas de residência médica. Este ano, no exame do Conselho Regional de Medicina de São Paulo (Cremesp), 40% dos recém-formados foram reprovados. Quase 70% dos médicos não sabiam medir a pressão arterial, e 68% não acertaram os procedimentos que devem ser adotados em pacientes com sinais de infarto.

Se fosse aplicado um exame de certificação em outros estados, certamente teríamos resultados similares. E se a medicina aplicasse um exame vinculado à concessão de registro profissional, como é o caso da OAB no campo jurídico, teríamos ainda menos médicos exercendo a profissão.

Para melhorar este cenário, a revisão dos cursos de Medicina precisa ser acelerada. Cinco anos é tempo demais se considerarmos que essa quantidade de indivíduos despreparados está atuando dentro do sistema de saúde e pondo em risco os recursos existentes e, sobretudo, a vida dos pacientes.

No âmbito pedagógico, há o desafio de implementar as metodologias ativas. A didática contemporânea supõe que o aluno estude individualmente, antes da aula, e os encontros presenciais discutam estudos de caso, com abordagens interdisciplinares. Menos exposição do docente, mais autonomia do aluno. Isso funciona com mais responsabilidade e autodisciplina, pelo lado dos estudantes, e mais rigor na avaliação, por parte dos professores.

Algumas inspirações podem ser buscadas no Reino Unido e nos EUA, onde as instituições de formação contam com notável infraestrutura, laboratórios de ponta e fortes incentivos para pesquisas. Segundo o mais recente ranking da consultoria britânica QS, as seis melhores instituições do mundo para estudar Medicina estão localizadas nas duas nações: MIT, Stanford e Calltech (nos Estados Unidos), Cambridge, Oxford e UCEL (no Reino Unido). E não é à toa que os dois países, juntos, têm 137 vencedores do Nobel de Medicina, entre outros importantes prêmios e honrarias internacionais.

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Incêndio em hospital expõe crise na saúde

fonte: O Globo | Editorial

Pelo menos cinco pacientes morreram em consequência do incêndio na Coordenação de Emergência Regional (CER), ao lado do Hospital Lourenço Jorge, na Barra da Tijuca, na tarde de sábado. Quatro deles não resistiram à transferência para outra unidade. O quinto teria inalado muita fumaça.

A prefeitura informou que eles estavam em estado grave. Mas não se pode achar natural que pacientes internados num hospital do município, sob cuidados intensivos, venham a morrer em decorrência de problemas que nada têm a ver com os motivos que os levaram à emergência.

Nesse caso, culpar o imponderável é um grande equívoco. De fato, incêndios acontecem sem aviso prévio. Mas, por isso, existem sistemas contra fogo e protocolos a serem seguidos. Não evitam tragédias, é óbvio. Mas costumam reduzir danos. As causas das chamas que consumiram o segundo andar da CER, onde funcionava o setor administrativo, ainda estão sendo apuradas — funcionários falam de um possível curto-circuito. Mas, pelo que se pôde observar, em que pese o esforço de profissionais de saúde para transferir os 54 pacientes que estavam nas salas amarela e vermelha, o único protocolo posto em prática foi o do “salve-se quem puder”.

O próprio prefeito Marcelo Crivella admitiu que os hospitais da prefeitura não contam com equipamentos anti-incêndio, como os sprinklers (chuveirinhos). A CER da Barra não tinha sequer brigada.

Independentemente das causas do incêndio, a tragédia acrescenta mais um capítulo à grave crise vivida pela saúde do Rio. Ao site G1, um funcionário da unidade desabafou: “Aqui está todo mundo com salários atrasados, o hospital sem manutenção”. Segundo ele, o tomógrafo do Lourenço Jorge ficou quebrado por mais de um ano.

Recentemente, reportagem do GLOBO mostrou o colapso na administração do Hospital Ronaldo Gazolla, em Acari, uma das regiões da cidade com mais baixo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH).

Segundo levantamento feito pelo Ministério Público estadual no mês passado, havia 341 leitos fechados em nove hospitais do município. Para se ter uma dimensão do problema, basta dizer que esse número equivale à capacidade de uma unidade de grande porte, como o Souza Aguiar, no Centro. O efeito direto é a superlotação das emergências.

O esvaziamento do Programa Saúde da Família também tem contribuído para deteriorar o sistema. No fim do mês passado, a prefeitura anunciou o corte de 184 equipes, dentro de um plano de reestruturação da atenção básica. De acordo com especialistas, as reduções na prevenção certamente vão impactar as emergências.

A crise na saúde não é resultado apenas da escassez de verbas. Mas também de falhas de gestão na aplicação dos recursos. E, nesse cenário, não falta combustível para alimentar incêndios como o da CER na Barra.