por Alfredo Guarischi
Preâmbulo
Nesse artigo vamos conversar sobre os mecanismos utilizados para tomada de decisão com ênfase na incerteza. Utilizando exemplos fora da medicina, principalmente na aviação, buscarei alertar sobre as diversas armadilhas cognitivas do cotidiano e como superá-las.
Nem sempre tomamos decisões ideais – erramos –, mesmo quando desprendemos grande esforço na análise e na execução do que julgamos o correto. Em um cenário de incertezas o processo decisório é muito mais complexo.
A análise das falhas é uma fonte de ensino permanente. O estudo de acidentes na aviação e outros cenários fora da medicina têm ajudado no desenvolvimento de habilidades não técnicas, tão importantes quanto as técnicas, para diminuir e mitigar o número e a gravidade de decisões inadequadas.
Decisões ruins podem ser tomadas mesmo em situações conhecidas. Isso acontece por diversos motivos, desde a perda do foco na missão até uma alta carga de trabalho. Problemas simples, aparentemente não relacionados em um primeiro momento, se acumulam e interagem, dificultando o diagnóstico correto da situação e a elaboração da resposta mais adequada.
Dada a impossibilidade de projetar sistemas à prova de erros ou totalmente automatizados que possam lidar com toda e qualquer emergência, a última linha de defesa é a equipe que está atuando. O treinamento individual e em equipe deve ser contínuo para fortalecer esse aspecto.
Mas como equipes podem ser treinadas para tomar as melhores decisões possíveis, especialmente sob condições desafiadoras de alto risco?
Primeiro devemos responder três questões: Como as equipes normalmente tomam decisões? O que constitui uma tomada de decisão eficaz? Quais fatores dificultam as decisões e contribuem para que sejam tomadas más decisões
Decisão
Decisões são escolhas que as pessoas fazem para enfrentar problemas ou aproveitar oportunidades. A tomada de decisão é inerente ao ser humano e um processo contínuo, pessoal. Mesmo quando optamos por delegar a decisão, arcamos com as consequências.
A decisão tem dois objetivos: ação no momento e impacto no futuro. As consequências da decisão devem levar em conta se ela será eficaz (funciona), efetiva (quanto é boa), eficiente (qual o custo humano, material e financeiro) e sua equidade (vai ajudar a quantos).
Dificilmente uma decisão irá satisfazer todas essas consequências, principalmente a equidade que, por vezes, pode transformar a decisão em um grave erro. Decisões podem ser inicialmente consideradas adequadas, porém, no futuro se mostram inoportunas, inadequadas ou erradas. Sim, o efeito inicial foi antagônico ao esperado no longo prazo. O clima organizacional influencia no modo como os profissionais tomam decisões e como elas são avaliadas. Não há uma receita de bolo, mas é preciso seguir diretrizes gerais e sempre reavaliar as consequências.
Processo decisório
O processo de tomada de decisão foi entendido durante muito tempo como um subproduto único da experiência. A partir da década de 70, as transcrições das gravações de cabine dos aviões nas investigações dos desastres aéreos mostraram que isso não era verdade. A Federal Aviation Administration (FAA) dos Estados Unidos (EUA) desenvolveu, então, uma metodologia para entender e ensinar julgamento aos pilotos.
A maioria das pessoas tende a agir rápido em uma situação de emergência. Nos aviões modernos, pela qualidade da automação e dos alarmes eletrônicos que geram correções imediatas, poucas emergências exigem que o piloto tome uma ação imediata. Na maioria das vezes há tempo para utilizar o modelo de processo decisório. No entanto essa automação pode falhar e a interação homem-máquina, cada vez mais complexa, acaba exigindo muito esforço do piloto. Os pilotos, utilizando aeronaves altamente automatizadas, acabam “esquecendo como pilotar”. Em medicina, quanto mais os profissionais ficam “longe do paciente, da beira do leito”, acabam tendo mais dificuldade de “pilotar o paciente”. Muito tempo diante de computadores e seguindo algoritmos, sem “tocar no paciente”; são causa frequente de desastres na medicina.
É importante separar as emergências críticas, nas quais a experiência e o treinamento farão diferença, daquelas em que há mais tempo para analisar o que realmente está acontecendo, reunindo todas as informações disponíveis.
Médicos e policias (os mais desprotegidos de suporte no processo de tomada de decisão em situações de emergência) têm um cenário bastante diverso, principalmente pela fragmentação da obtenção das informações e pela necessidade de fontes externas, diferentemente do que ocorre numa cabine de uma aeronave.
Em uma situação de emergência, a primeira etapa é a identificação do problema, da gravidade (nível de risco) e do tempo disponível, avaliando a influência de cada variável, procurando identificar a medida que melhor se aplica à situação. Finalmente, acompanhar os efeitos da decisão. A tendência a se “agarrar” à primeira decisão pode resultar em desastre. É importante manter a mente aberta e, à medida que aparecem novas informações, revisitar o processo decisório. A utilização de todos os recursos humanos em situações críticas é fundamental, pois apenas uma pessoa gerenciando todas as ações é sempre inadequado. Além disso, em muitos ambientes de alto risco, o tempo para tomar uma decisão é limitado, as informações são incompletas, as condições mudam dinamicamente e as metas mudam, tornando a tomada de decisão analítica impraticável, se não impossível.
Os recursos mais adequados nem sempre estão disponíveis, ou o tomador de decisão não tem o treinamento adequado para utilizá-los. Se não tiver treinamento com a melhor opção, a utilização de um plano secundário, com o qual se tenha experiência, será a melhor opção. Por outro lado, algumas vezes o executor dá prioridade à utilização de mecanismos com os quais está habituado, sem considerar outras opções, com o argumento que “sempre fiz dessa forma”. Isso infelizmente ocorre na medicina, tanto no cenário clínico como no cirúrgico.
Na análise detalhada de falhas no processo decisório, pode-se identificar que o executor manteve sua estratégia, apesar da existência de elementos sinalizando que o resultado esperado não estava ocorrendo. Durante a investigação de algumas falhas, percebeu-se a convicção do executor de que a técnica empregada não estava sendo executada adequadamente, e não a escolha dela, com o profissional insistindo em “consertar a execução da técnica”, sem considerar uma mudança de estratégia.
Outra situação pode ocorrer quando há um grande distanciamento técnico ou hierárquico entre o tomador de decisão e seus subordinados, onde o oferecimento de sugestões pode ser encarado como insubordinação. O treinamento em trabalho de equipe, com ênfase na necessidade de troca de informações de forma harmônica e buscando resolver o problema – e não em quem tem ou não razão –, faz uma enorme diferença no mundo real. Essa é a maior diretriz no Crew Resource Management – CRM (Gerenciamento de Recursos Humanos em Cabine), empregado de rotina no treinamento de aeronautas desde 1982, e que teve forte impacto na prevenção e na mitigação de acidentes aeronáuticos relacionados a falha humana. Esse é o foco que fazemos no GERHUS, que desenvolvemos em 2005.
Em uma situação de alto risco e de emergência, pela gravidade e premência de tempo, a decisão deve ser intuitiva, baseada na memória ou experiência prévia em situação semelhante. Será uma ação automática com pouca deliberação consciente. A sistematização do atendimento a paradas cardiorrespiratórias (ACLS) ou a traumatizados (ATLS) são exemplos de como normatização e padronização em uma situação crítica podem ser executadas. A sobrevida dos pacientes atendidos por uma equipe de profissionais cuja maioria tem treinamento em Suporte Avançado de Vida faz enorme diferença. Não basta ter um excelente cardiologista, cirurgião ou intensivista se enfermeiros e técnicos não são treinados. Realizar exercícios comportamentais ajuda a entender o que é trabalhar em equipe, trocando informações entre profissionais de diversas formações acadêmicas. Em algumas situações, a melhor decisão pode vir de um menos graduado, para isso servem os treinamentos. Nos primeiros exercícios, esse novato pode ter receio de opinar, porém, na sequência do treinamento fica à vontade para interagir e contribuir com sua percepção do problema. Por outro lado, uma ordem expressa de forma assertiva, de cima para baixo, não deve ser encarada como desrespeito, e o treinamento, da mesma forma, ajuda ao fluxo correto da comunicação em um ambiente sob pressão. No mundo real, da aviação e de forças especiais, esses exercícios provaram sua efetividade.
Caso a situação seja considerada um pouco menos grave, ou haja um pouco mais de tempo, a decisão deve ser tomada baseada em regras, seguindo o manual, que baseou o treinamento.
Quando o risco é considerado menor, cenários podem ser estabelecidos para permitir comparação entre as diversas opções teóricas. Este método requer um tempo considerável e concentração mental.
Em uma situação de baixo risco e com considerável tempo para resolver o problema, podemos ser criativos e propor uma linha nova de ação. Raramente é possível sua utilização em ambientes com grande pressão em relação ao tempo ou o risco.
Consciência situacional e tomada de decisão
As decisões em sistemas complexos como a medicina, as forças policiais e a aviação, exigem ajuste do curso de uma ação planejada e geralmente são motivadas por condições não esperadas ou mudanças das características da ação.
De uma forma simples, podemos considerar três níveis da consciência situacional no processo decisório. Em um primeiro momento temos a percepção dos elementos (fatos) que compõem o cenário da situação atual. Com essa percepção tomamos consciência do problema (diagnosticamos o que está ocorrendo). A partir daí projetamos as eventuais consequências da ação (ou as diversas opções de ações) a ser tomada.
Esse processo, que pode ser treinado com o estudo da análise das falhas, permite criar a “consciência completa da situação”, facilitando tomada de decisão de forma consciente. Exercícios constantes, variando o cenário, aumentam a capacidade cognitiva do executor.
Observamos então o resultado (efeito) dessa decisão. Caso essa ação tenha atingido o objetivo esperado, mantemos a conduta. Caso contrário, refazemos todo o ciclo considerando novas ações para atingir o objetivo.
Avaliação de risco
Para gerenciar riscos, as ameaças devem ser percebidas e avaliadas. O risco inclui dois componentes: a probabilidade de uma ameaça e a gravidade de suas consequências. Os dois variam independentemente, embora eventos únicos como quebra de equipamentos com as consequências mais graves, geralmente ocorram com pouca frequência. Outras ameaças menos graves são mais comuns, mas as estratégias para o gerenciamento delas acabam sendo delegadas ou negligenciadas, o que contribui para que essas pequenas falhas se acumulem e levem a desastres.
O papel da experiência no processo de tomada de decisão
A experiência (conhecimento especializado) contribui para a tomada de decisão de três maneiras. Primeiro, facilita a percepção rápida e precisa das possibilidades e a interpretação dos problemas. Em segundo lugar, esse conhecimento inclui padrões de condição-ação armazenados, a base para decisões baseadas em reconhecimento. Por fim, fornece uma base para a avaliação de riscos e para estimar a probabilidade de ocorrência de vários tipos de problemas.
A experiência não é um escudo contra erros. Ela é a base da heurística, que, às vezes, resulta em julgamentos ruins. O conhecimento profundo é responsável por decisões eficientes na maioria das vezes, mas ocasionalmente o tomador de decisões pula etapas, utilizando-se de “atalhos”, alegando experiência. Pilotos, médicos, policiais de forças especiais e bombeiros podem agir dessa forma e cometer graves erros pelo excesso de autoconfiança. O treinamento em simulações realísticas deve ser realizado periodicamente e é obrigatório para os pilotos que se envolvem em acidentes, antes de receber permissão para voltar a voar. Na medicina temos excelentes centros de treinamento, mas que infelizmente são muito pouco utilizados.
O conhecimento de especialistas confere vantagem apenas em cenários específicos. Os mestres do xadrez mostram uma memória notável em relação à localização de peças que representam posições durante o jogo, uma base para movimentos estratégicos. Mas se essas mesmas peças são colocadas aleatoriamente no tabuleiro, a lembrança dos mestres não é melhor que a dos novatos.
Modelos de tomada de decisão
Não há um melhor modelo a ser seguido, pois tomar uma decisão é um processo dinâmico e dependente do contexto. A gravidade da questão e o tempo para a decisão são extremamente importantes.
Modelo intuitivo: O problema é reconhecido e a decisão é rapidamente tomada baseada na memória ou na experiência prévia encontrada em situação semelhante. Ação automática com pouca deliberação consciente. Princípio do “Arco-reflexo”.
Modelo baseado em regras: Identificada a situação, há um esforço mental para lembrar ou procurar, em algum “manual”, a melhor conduta. É amplamente usado no treinamento de novatos, aprendendo procedimentos padronizados para situações mais frequentes ou de alto risco. Princípio empregado no ACLS e ATLS.
Modelo analítico ou comparativo: A tomada de decisão leva em conta as diversas possibilidades e as compara simultaneamente, para determinar a que melhor convém para a situação. O problema é que este método requer considerável tempo e concentração mental em sua condução.
Modelo criativo: Uma linha nova de ação é proposta. Raramente é possível sua utilização em ambientes com grande pressão em relação ao tempo ou alto risco.
Auxilio na tomada de decisão
Devemos priorizar três elementos: ação que funciona; que atenda ao objetivo; e a um custo adequado (pessoal, financeiro, social, etc.). Não é tarefa simples considerar todas essas consequências. No processo decisório essas questões devem ser consideradas e individualizadas.
Estabelecer o real problema e a urgência da solução. Lembre-se: você não está sozinho! Peça ajuda e opinião. A maioria das pessoas tende a agir rápido em uma situação de emergência. Poucas emergências exigem uma ação imediata. Na maioria das vezes há tempo para utilizar o modelo de processo decisório.
Identificar o problema claramente. Uma experiência anterior positiva ou negativa (síndrome do caso anterior) pode induzir a graves erros. Não é infrequente que profissionais reajam de forma imediata, deixando de avaliar o cenário, que pode não ser exatamente como pressupunham, indo direto para decisão, fazendo “atalhos cognitivos na tomada de decisão”, sem passar pelo processo de verificação. Profissionais experientes podem perceber precocemente e trocar de estratégia, mas entre os novatos isso pode ser não acontecer.
A personalidade do tomador de decisão e seu tipo de liderança podem influenciar de forma positiva ou negativa o desfecho da situação. Sempre questionar se o que apresenta é um diagnóstico completo da situação ou apenas sintoma de um problema maior. Reúna toda informação possível e compartilhe. Fale, mas também ouça. A ajuda de outros profissionais, exames complementares, manuais, outras pessoas que estejam próximas ao evento podem ajudar a identificar alternativas possíveis. Avalie a influência de cada uma e identifique a que melhor se aplica à situação. Em algumas delas o tempo é curto e isso limita o processo decisório. Nessa fase deve-se considerar o tempo para completar esse processo, pois pode ser necessária uma resposta mais rápida. A padronização de procedimentos e o treinamento preparam o profissional para uma ação rápida. Nos procedimentos padronizados, as decisões críticas já foram tomadas anteriormente e em condições ideais.
Adotar a ação. Nesse momento, adota-se a medida ou as medidas julgadas oportunas. Não há volta desse ponto. A decisão já foi tomada.
Acompanhar os efeitos. Verificar se a decisão foi efetiva. Geralmente há uma tendência de se agarrar à decisão e esperar que ela atinja seu objetivo. Eventualmente o cenário pode estar se deteriorando e o tomador de decisão insiste em manter a conduta. Em simuladores de panes ou cenários (hospitalares ou operações policiais) isso pode ser treinado, de modo a que o tomador de decisões mantenha a mente aberta à medida que aparecerem novas informações, renovando dessa forma o processo decisório.
Resumo
O processo de tomada de decisão é dinâmico. O diagnóstico do problema deve ser o mais detalhado possível. O grau de urgência e a gravidade podem limitar a apuração do diagnóstico da situação. O modelo de tomada de decisão vai variar de acordo com urgência, gravidade, ferramentas disponíveis e experiência do tomador de decisões. O treinamento continuado da equipe, em cenários já conhecidos, é a mais eficiente metodologia para mitigar danos.
Quem decide pode errar, quem se omite já errou.
