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O que a vacina BCG tem a ensinar para a Covid

fonte: O Globo

Por Margareth Dalcolmo

Há uma bela história de sucesso com tratamentos medicamentosos para viroses crônicas, como hepatite C e Aids, e, em contrapartida, um histórico fracasso em relação a vacinas para elas. Por outro lado, para as viroses agudas, a melhor solução demonstrada, sem dúvida, são as vacinas, e isso é o que fez a diferença na morbimortalidade no último século, aí compondo como exemplos a febre amarela, o sarampo, e sobretudo as viroses comuns da infância.

A vacina BCG (bacilo de Calmette e Guérin) tem o nome de seus criadores, seguidores do grande Louis Pasteur. Foi introduzida no Brasil em 1920, por uma doação do Instituto Pasteur de Lille. Usada para a prevenção de formas graves e disseminadas de tuberculose, estima-se que ela confira uma proteção de 80%. Até o final da década de 60 foi aplicada em formulação oral, e posteriormente por via intradérmica. Por força de normativa do Ministério da Saúde, tornou-se obrigatória para todo recém-nascido, com mais de 2 quilos, a partir de 1976, e faz parte do Programa Nacional de Imunizações (PNI) no SUS. Produzida pela Fundação Ataulpho de Paiva, até 2017, foi reconhecida como vacina de referência pela Organização Mundial da Saúde, inclusive pela baixa taxa de efeitos adversos que produz, comparada com outras. Teve porém sua linha de produção regular interrompida temporariamente, para ajustes de não conformidades nas normas de fabricação, período em que está sendo usada no país uma vacina BCG proveniente da Índia. Até então, o Brasil imunizara mais de 95% com uma cepa única, chamada BCG Moreau Rio de Janeiro, e até hoje mais de 100 milhões de pessoas já foram vacinadas com a BCG no país.

É usada também para o tratamento local do câncer superficial de bexiga. Exatamente por conta de seu papel importante como modulador do sistema imunológico, tem sido estudada em diversas situações ligadas à imunidade celular e, na presente pandemia pela Covid-19, revelou sua nova capacidade, como uma vacina que poderia ensinar o sistema imunológico humano a prevenir ou amenizar a infecção pelo Sars-Cov-2. Estudos ecológicos têm sido publicados comparando casos e mortes em países que não têm políticas de vacinação com BCG (como Estados Unidos, Itália, Líbano), países que tiveram e as interromperam (como China, Irlanda França, Finlândia) e os que têm regularmente, como o Brasil. Fatores culturais, étnicos e outros que possam criar vieses de análise têm que ser considerados nessas observações A hipótese primária levantada é de que a vacinação com BCG seria capaz de predizer o achatamento da curva de disseminação da Covid-19 nos países que a aplicam como norma, e ter um efeito benéfico ou protetor de agravamento em profissionais de saúde. Entre as indagações relativas à progressão da Covid-19 no mundo, pesquisas aceleradas cogitam ainda se há uma relação direta nos países onde a vacinação BCG é mandatória e houve menos casos da doença, como recentemente relatado em estudo da Universidade de Michigan. Aguardemos os resultados dos estudos prospectivos que ora se iniciam, inclusive no Brasil. Não há portanto, até o momento, justificativa alguma para que adolescentes, adultos ou idosos procurem receber vacina BCG, com objetivo de se prevenir contra a presente epidemia.

Neste grave e modificador momento em que vivemos, com a empatia como pano de fundo, e o bem comum como um fim, só cabe a melhor racionalidade, sem falsas esperanças ou apostas especulativas. Em que pesem suas razões para cautela nas conclusões, a ciência continuará a fazer a sua parte.

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Artigo: Potencial de uma rede pública universal é desprezado

fonte: O Globo

por Lígia Bahia

Comparações entre os países afetados pela Covid-19 evidenciam que os menos desiguais, adeptos das estratégias de isolamento social e com sistemas universais de saúde, tiveram menores taxas de letalidade.

Entre a transmissão do vírus e a morte existem três estágios: exposição, infecção assintomática ou oligossintomática e doença. Os riscos de adoecer são maiores para quem vive e trabalha em condições precárias, e as chances de acesso a cuidados intensivos efetivos dependem do modelo de sistema de saúde.

EUA e Brasil ocupam os dois primeiros lugares em número de mortes. Ambos apresentam índices de desigualdade elevados, mas estruturas econômicas e a organização da atenção à saúde distintas.

Lá, quem tem emprego fixo pode pagar, ou se classifica como elegível para programas públicos, tem seguro privado. Trinta milhões de americanos não têm seguro saúde, e quarenta milhões são “subsegurados.”

Até as crises assistenciais decorrentes do 11/9 e do furacão Katrina, houve uma resposta oficial ampla e rápida. Mas, durante a gestão de Trump, um agressivo opositor das tentativas de Obama de ampliar coberturas, a exclusão à saúde se agravou. Cinco milhões de pessoas perderam seus seguros vinculados aos empregos, e os problemas de migrantes legais e ilegais, bem como dos segmentos populacionais com menor renda, não entraram no radar das prioridades do governo federal. A tragédia sanitária desencadeou insegurança, receio de buscar auxílio em serviços de saúde e ficar endividado.

O SUS é gratuito, financiado por impostos. Tem natureza similar aos sistemas de saúde dos países com alta renda. Mas tem falhas, tais como: financiamento insuficiente, uso de fundos públicos para subsidiar o setor privado, filas que não andam, uso político-eleitoral de cargos da saúde pública e corrupção.

Ainda assim, a rede pública oferece desde atenção primária à saúde até transplante. Estamos longe de ter um sistema exemplar, mas, aqui, as principais incertezas não são financeiras. O desafio é ingressar rápido em unidades assistenciais adequadas, seguras e de qualidade.

Bolsonaro e os militares que ocupam cargos no Ministério da Saúde até agora se preocuparam pouco ou quase nada com o SUS. Desprezaram o potencial de um sistema universal para se contrapor à lógica irracional de discriminação do acesso à saúde imposta pelo mercado.

Governantes podem tentar esquecer o coronavírus, mas os resultados desastrosos no enfrentamento da pandemia comparecerão às urnas nas próximas eleições. Trump tende a se tornar um presidente de único mandato. Se houver contágio democrático, o governo brasileiro terá o mesmo destino.

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ARTIGO: Dois bicudos

fonte: O Globo

Covid-19 e suas causas, padrões de relacionamento entre humanos, uso de recursos naturais, mudanças climáticas e as consequências da quarentena sobre a economia persistem ocupando lugar central na cena mundial. O Brasil, após quatro meses do primeiro óbito, tem 2,7% da população mundial e 10% das mortes. Desproporção que poderia ter sido evitada se o que foi dito, repetido e evidenciado na planície pela Ciência subsidiasse as políticas decididas pelas autoridades no Planalto. Para infortúnio do país, as recomendações de segurança, isolamento e proteção social foram preteridas. É verdade que saúde pública e negócios nunca se bicaram. Saúde da população exige saneamento, ruas iluminadas com calçadas largas e arborizadas, moradias amplas e ventiladas, controle de poluição, acesso a boa nutrição, controle de peso, exercícios físicos e repúdio ao racismo.

Processos empresariais produzem valor e retornos monetários para indivíduos. Alimentos que causam obesidade, produção de danos ambientais e atividades comerciais e industriais que acentuam desigualdades reduzem as chances de viver mais e bem.

Na fase inicial da pandemia, houve troca de bicadas. Frigoríficos que expuseram trabalhadores ao ar rarefeito empacotando carne se converteram em “covidários”. Empresários sugeriram que os profissionais de saúde pública estavam “politizando” a doença e não conseguiam responder a interrogações sobre o planejamento para o futuro da economia. Depois de experiências malsucedidas de reabertura de atividades, sem critérios sanitários, novas ondas de disseminação e mais mortes evitáveis, os tradicionais adversários se aproximaram. Grandes grupos empresariais contrataram especialistas em saúde pública e anunciaram disposição para ampliar o espectro de ações de segurança para trabalhadores e clientes.

Companhias aéreas terão que convencer os passageiros de que as viagens serão seguras. Voos demorados, no “novo normal”, talvez fiquem ainda menos prazerosos do que aqueles espremidos nos assentos da classe econômica. Bagagens de mão e refeições tendem a ser proibidas, e não poderá haver filas de espera em banheiros, que disseminam germes.

Negócios e saúde pública não se beijaram, mas agora compartilham problemas comuns. O setor biofarmacêutico passou a declarar que tem desafios para além da produção de novas vacinas e tratamentos; terá que resolver em conjunto com governos e organizações sem fins lucrativos como propiciar acesso para todos. Consórcios envolvidos com a produção da vacina para Covid-19 anunciam que estão olhando para fora da janela. A velha equação — inovação, risco, patentes e altos retornos financeiros — inclui a perspectiva regulatória que antecipa controle de eficácia, compras, preços e responsabilidade por efeitos adversos. Em maio, o Fórum Econômico Mundial constatou que, para a maioria da população (dois terços), “governos devem salvar o maior número de vidas possível, mesmo que isso signifique que a economia se recuperará mais lentamente”, e registrou alteração nos escores de credibilidade institucional. A confiança na saúde pública é maior do que nas empresas.

Saúde pública é uma ciência do anonimato, salva e preserva milhares de vidas sem que se saiba quem são os profissionais por trás das ações de prevenção e as pessoas beneficiadas. O enfoque populacional tem sido pouco atraente para políticos e doadores, sensíveis a indivíduos com nome e sobrenome doentes e necessidades tangíveis de hospitais e unidades de saúde. O súbito e possivelmente duradouro estrelato — em função de ameaças de outras patologias infecciosas e possibilidades de intervenção sobre doenças crônicas — é promissor. Temos muitos estudantes que precisarão de emprego estável. Mas é preciso advertir que somos confiáveis porque buscamos fundamentos na Ciência. Nossas reflexões autônomas quase sempre desagradam, não atendem solicitações para legitimar atalhos particulares. Manter distância e usar máscara não é autorização para reabrir shopping centers, pelo contrário.

A saúde pública brasileira tem sido incansável nas tentativas para evitar mortes por Covid-19. Mas não conseguimos convencer o estado-maior do governo de que um general ministro da Saúde, responsável pelo elevado número de mortes na epidemia, passará para a história mais como Pétain do que como Montgomery.

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ARTIGO: a hipótese mais econômica

fonte: Folha de SP

por Paola Minoprio, diretora de pesquisa do Instituto Pasteur de Paris, coordenadora da Plataforma Cientifica Pasteur – USP, conselheira de comércio exterior da França

Com surpresa constato quantas pessoas falam hoje de picos, achatamento de curvas e de números de casos confirmados da Covid-19, causada pelo Sars-CoV-2, conhecido como “o novo coronavírus”. Todas querem entender como o isolamento pode ajudar a contemporizar a busca por hospitais e, sobretudo, não saturar os leitos de UTI destinados aos pacientes mais graves.

As medidas não farmacológicas, como lavar as mãos, usar álcool em gel e o uso de máscaras, assim como as normas de controle do contágio tais como home office, fechamento de escolas, universidades e o distanciamento social, constituem ainda a maneira mais adequada para atenuar a transmissão do vírus.

Entretanto, parte dos brasileiros parece não entender que o nosso sistema de defesa é ingênuo face à morbidade deste vírus e precisa se preocupar mais com a imunidade de rebanho que alguns querem forçar estimulando a saída do isolamento. Isso implicaria na morte de milhões de pessoas.

Na realidade, a pergunta que não quer calar é: a infecção com o novo coronavírus é capaz de gerar imunidade protetora e nos blindar contra futuros contatos com o Sars-CoV-2? A resposta, que interessa a especialistas de saúde pública e de economia, pode ser simples se levarmos em conta o que já se sabe da infecção com outros vírus. O Sars-CoV-2 é um novo vírus, mas isto não faz dele um completo estranho ao nosso sistema imunológico ou aos cientistas. Ele é muito semelhante a outros coronavírus, e talvez possamos tirar ensinamentos aplicáveis ao processo infeccioso que ele causa.

Deste modo, os estudos do médico inglês Edward Jenner em 1798 sobre o vírus da varíola da vaca deram asas à imaginação do químico Louis Pasteur, que desenvolveria técnicas de imunização muitos anos mais tarde, no final do século 19. Ao provar a relação de causa e efeito, associando micróbios à doenças, ele deu origem a numerosos trabalhos científicos sobre a indução da imunidade. Várias são as vacinas hoje disponíveis com geração de anticorpos e células de memória imunológica.

Os benefícios alcançados através da infecção natural ou da vacinação na indução de anticorpos específicos se tornaram evidências contra inúmeras viroses: raiva, febre amarela, hepatite, sarampo, gripe e, mais recentemente, o papiloma humano.

Assim, quanto ao novo coronavírus, ainda que não se tenha suficiente recuo científico para respondermos categoricamente sobre a imunidade, o Sars-CoV-2 não deve ser diferente de tantos outros vírus capazes de induzir uma resposta imune efetiva.

Afinal, indivíduos infectados são capazes de produzir anticorpos, das classes IgM e IgG. A partir deles, possível gerar testes, que serão utilizados para revelar a seroconversão: os soronegativos, que não teriam (ainda?) entrado em contato com o Sars-CoV-2, e os soropositivos que já estariam “imunizados”.

Outro fato relevante foi a autorização obtida pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep) para estudos de transferência de plasma de pacientes de Covid-19 já recuperados para doentes que ainda têm a infecção, a exemplo da antiga soroterapia. Ora, o plasma de pessoas imunologicamente sadias, além dos 95% de água, possui células, albumina, açúcar, sais, gases, fatores da coagulação e globulinas, entre elas os anticorpos contra o Sars-CoV-2!

Como diria António Coutinho, imunologista português, um dos melhores dos nossos tempos, não sabemos ainda se estes anticorpos são efetivamente neutralizantes e imunizantes contra o coronavírus, mas as hipóteses mais econômicas devem ser sempre preferidas às hipóteses estapafúrdias, e esta é a mais plausível!

Enquanto isto, deem tempo ao tempo, fiquem em casa!

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Fique em casa, mas defenda o SUS

fonte: Folha de SP

por Deisy Ventura, professora titular da Faculdade de Saúde Pública e coordenadora do programa de doutorado em Saúde Global e Sustentabilidade da USP

A pandemia de coronavírus é uma dor aguda que escancara as nossas dores crônicas. É sabido que nem o mais rico entre os países estaria preparado para o afluxo súbito de milhares de pessoas acometidas por uma doença até então desconhecida, para a qual não há vacina nem tratamento específico. Porém, há uma larga diferença entre os pontos de partida, entre as nações que contam com estruturas construídas ao longo de décadas e as que precisam partir quase do zero.

Logo, os brasileiros não cansam de perguntar se o SUS (Sistema Único de Saúde) está preparado para a pandemia. Poucos sabem que temos o maior sistema de acesso universal à saúde do planeta, referência internacional não só por seu alcance mas pela excelência de diversos de seus programas, entre eles os que são capazes de prevenir as doenças, como os Agentes Comunitários de Saúde.

No entanto, em sua própria casa, como um gigante inacabado e maltratado, o SUS costuma ser percebido mais por seus tombos do que pela grandeza. Somos bombardeados há anos com imagens de equipamentos de saúde que fecham, longas esperas, atendimentos sumários, casos de corrupção e má gestão, filas e mortes evitáveis. Enquanto as causas raramente são vistas, os efeitos nefastos são amplamente propalados.

Daí resulta que somos um dos mais bem preparados países em matéria de resposta às pandemias, mas justamente as nossas maiores virtudes estão sendo enfraquecidas ou eliminadas.

Ao longo dos anos, o Brasil desenvolveu capacidades decisivas para fazer frente às emergências. Contudo, políticas de austeridade, ausência de prioridade política, privatização desafortunada, propaganda ideológica, fundamentalismo religioso e outras mazelas vêm comprometendo programas que outrora foram florões da saúde pública brasileira. A indiferença quanto à dilapidação deste patrimônio nacional explica-se pela existência de duas saúdes: uma para os pobres e a outra para os remediados e ricos. Essa dualidade, além de indecente, compromete a segurança de todos nós.

Justamente quando se vê convertido em grande laboratório global do avanço do novo coronavírus — por ser um país em desenvolvimento com dimensão continental e população que ultrapassa os 200 milhões de habitantes—, o Brasil descobre o tesouro que está por perder. Além de sua estrutura complexa que envolve as três dimensões federativas, existe a massa crítica oriunda de um potente sistema público de formação e pesquisa, fruto do investimento dos recursos dos contribuintes brasileiros e hoje ameaçado.

Ao enfim perguntar-se como de fato anda o SUS, a parte mais aquinhoada dos brasileiros descobre o heroísmo do pessoal de saúde do sistema público, que inclui a pouco valorizada excelência de nossa pesquisa científica em diversas vertentes, mas descobre também a penúria de recursos humanos, de equipamentos de proteção individual, de leitos e dos mais variados insumos.

As disfunções estão longe de ser novidade para quem conhece o sistema. Há anos os profissionais do SUS padecem de fadiga crônica, baixos salários, ausência de incentivo à progressão na carreira ou precarização absoluta de seu trabalho via privatização de serviços. Muitos atuam em condições degradantes, com falta de material e equipamentos, e se sentem sufocados pelos limites que a escassez de meios impõe ao sistema. Os casos de violência física ou moral contra profissionais de saúde somam-se à sua penosa impotência diante dos fatores econômicos, políticos e sociais que determinam a saúde das pessoas, ou a ausência dela.

Entre os milhares de brasileiros ora pendurados nas janelas para aplaudir o pessoal da saúde, poucos mobilizaram sua voz e seu voto em favor do SUS. Oxalá não se trate de uma paixão passageira movida pelo temor. Somos todos beneficiários dos programas de imunização, dos serviços de vigilância sanitária e epidemiológica, das estratégias de prevenção de doenças, entre tantas outras missões que somente um sistema público, com ação baseada em evidências científicas, pode cumprir.

Que esta pandemia deixe um legado construtivo apesar da imensa dor. Que cada brasileiro entenda a diferença entre ter e não ter o SUS, sabendo que sua segurança depende, de forma decisiva, do grau e da qualidade do investimento público em saúde.

porCIPERJ

ARTIGO: Meus colegas milennials pensam que estão entrando em crise

fonte: MedScape

“Ei, cara, só queria que você fosse um dos primeiros a saber que eu coloquei meu aviso de demissão de 90 dias no hospital. Planejando buscar MBA executivo … ”

Dei uma olhada duas vezes nesse texto chocante de um colega de cirurgia ortopédica que também era um amigo íntimo. O que? Ele estava saindo?

Tínhamos acabado de fazer 5 anos de residência em cirurgia ortopédica, 1 ano de fellowship e acabado de passar em nossas sessões orais. Agora deveríamos estar vivendo o sonho. Tudo isso atrasou a gratificação: jogar fora nossos 20 anos escondidos na biblioteca, recebendo ligações intermináveis ​​nos fins de semana e feriados. Fizemos isso pelo privilégio final de estar atendendo cirurgiões para nossos pacientes um dia.

Liguei para ele imediatamente e ele confirmou minhas suspeitas sobre o motivo de ter desistido. Como médico empregado em um sistema hospitalar, ele sentiu que, infelizmente, estava apenas se tornando um cog na máquina, um “provedor” que gerava unidades de valor relativo. Os administradores que nunca haviam passado um dia de residência ou sequer pisaram em sua clínica queriam fornecer “orientações” sobre como ele deveria praticar medicina. No geral, ele achava que a medicina era um navio naufragado no qual os médicos estavam perdendo autonomia rapidamente e que esse era um caminho que levava direto ao esgotamento.

Eu senti que tinha que informar o Twitterverse.

Esse tweet se tornou viral e ficou claro que eu estava pensando em alguma coisa. Eu tinha me irritado com muitos dos meus colegas médicos. Surpreendentemente, muitos médicos simpatizaram com meu amigo e não o culparam por procurar outro lugar para encontrar uma carreira gratificante. Alguns médicos até pensaram que ele estava fazendo a coisa certa.

Eu estava ficando muito curioso. Segui com uma enquete no Twitter: “Médicos, vocês estão planejando ativamente a aposentadoria precoce ou estão pensando em como abandonar a medicina em um futuro próximo?” Sessenta e cinco por cento dos médicos que responderam estavam considerando uma saída precoce da medicina.

Esse resultado da pesquisa foi consistente com minha própria observação de que os grupos de médicos on-line da aposentadoria antecipada estão florescendo. O Physician Side Gigs no Facebook, que procura ajudar “médicos interessados ​​em buscar oportunidades fora da medicina clínica tradicional … como uma maneira de complementar ou mesmo substituir sua renda clínica”, tem mais de 50.000 membros. Outro grupo do Facebook, Physicians on FIRE, tem como objetivo ajudar os médicos a alcançar a “Independência Financeira. Aposentar-se Antecipadamente” e tem mais de 4000 membros.

É difícil determinar se esses médicos que buscam a aposentadoria antecipada estão apenas reclamando ou planejando uma estratégia de saída. Muitos médicos que responderam à enquete no Twitter esclareceram que adoravam tratar e ajudar seus pacientes, mas que o sistema havia se tornado muito difícil de lidar. Isso muitos médicos realmente queriam deixar a prática da medicina? O que isso significa para a nossa iminente falta de médicos? Por que tantos de nós sentem vontade de sair?

Muitas discussões com médicos desencantados se seguiram a essa pesquisa. Nessas discussões, encontrei vários motivos comuns que levaram meus colegas a abandonar a medicina.

Desvalorização dos médicos em todas as frentes
A desvalorização parece estar acontecendo em muitas frentes, de acordo com minhas discussões com médicos on-line. Existe o uso do termo “provedor” para substituir “médico”, que muitos de nós consideramos ofensivos.

Os provedores de nível médio que são mais baratos para contratar os sistemas de saúde estão substituindo os médicos. Os reembolsos de pagadores comerciais estão diminuindo. Os “especialistas” em políticas de saúde culpam injustamente o aumento dos custos de assistência médica aos médicos e pressionaram os legisladores a encontrar maneiras de reduzir ainda mais a remuneração dos médicos. Há menos espaços para reuniões de médicos em hospitais, como salas de estar ou salas de jantar para médicos, que costumavam servir como espaços importantes para os médicos se solidarizarem e colaborarem.

No geral, sinto grande desapontamento e raiva entre os médicos sobre o que muitos consideram crescente desconsiderar a enorme quantidade de sacrifícios que os médicos fizeram para concluir seu treinamento. Os médicos se arrependem cada vez mais da família ou abandonam seus interesses e hobbies pessoais durante a faculdade e a residência médica.