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ARTIGO: A PPP pró-pobres e pretos

fonte: O Globo

por Lígia Bahia

Falso positivo é o registro de um fenômeno que parece ser, mas não é. Quando se trata de testes, refere-se a uma alteração ou doença que não existe. Na política, indica relações causais errôneas, das quais derivam ações supostamente favoráveis. Falsos positivos não são mentiras, expressam limites na coincidência entre essência e aparência. Resultado laboratorial positivo não é necessariamente diagnóstico, depende. Para que um teste seja bom, seu valor preditivo deve ser alto, não basta detectar os positivos; é necessário discernir os negativos.

Atos governamentais são falsos positivos quando proposições supostamente favoráveis à maioria iludem. Como convicções, interesses, crenças e vontades se misturam nas formulações de programas públicos, a identificação de políticas falsas nem sempre é imediata. Enquanto as descaradamente espúrias, como a ameaça de trocar ministro da Saúde quando o número de casos e óbitos aumenta, são perceptíveis, as retóricas do tipo “não tem outra saída” passam como verídicas.

Esse é o caso das Parcerias Público-Privadas (PPPs), anunciadas como solução para reorganizar o SUS. Seus defensores consideram que a substituição de instituições públicas — morosas e vazadas por más práticas — por organizações privadas produtivas e incorruptíveis pouparia os orçamentos governamentais e modernizaria o SUS. PPP é uma denominação propositalmente vaga. Ficam na terra, os contratos do público com o privado, o repasse regular de recursos financeiros do primeiro para o segundo. Vão para o ar, os nunca atingidos choque de gestão, eficiência e probidade.

Como se trata do que já é (nunca faltou no Brasil transferência do fundo público da saúde para o setor privado), a parceria refere-se a um plus, uma ajeitadinha para incluir novos itens nos acordos vigentes. A verificação da veracidade dos efeitos benéficos das PPPs comprovaria uma proporção elevada de falsos positivos. A transferência de verbas e atribuições públicas para o setor privado, sob premissas equivocadas sobre a origem dos problemas de saúde, não reduz desigualdades, embora pareça promissora à expansão do empresariamento.

A Covid-19 revelou com nitidez que a privação e o racismo abreviam a vida. Portanto, o país precisa de uma outra PPP, a Pró-Pobres e Pretos, que compreenda quais são os riscos à saúde e expresse objetivamente a destinação dos recursos públicos para poupar vidas e assegurar longevidade. Instituições de saúde em que pobres e negros mal põem os pés, só entram como serviçais, não devem ser financiadas com orçamentos públicos diretos ou indiretos.

Atender com dignidade, realizar diagnósticos precoces e tratamentos adequados para os segmentos populacionais que moram em favelas e periferias — sem a segregação do hospital para rico ou do SUS — é parâmetro obrigatório para qualquer PPP civilizada. Em 2019, a presença de estudantes de Medicina pretos e pardos ou de famílias de baixa renda era muito maior nas faculdades públicas (36%) do que nas privadas (23%). As cotas sociais e raciais no ensino superior público, isoladamente, são insuficientes para alterar o padrão desigual no acesso à formação médica.

Muitos prefeitos eleitos incluíram PPPs em suas plataformas. O recrudescimento do número de casos e mortes pelo novo coronavírus tem sido encarado como janela de oportunidades. Empresários passaram a falar em “digitalização do SUS” e telemedicina, misturando cartão, prontuário, pacote de informações eletrônicas e consultas remotas. O combo de produtos promete tirar o SUS da indigência analógica. Mas a PPP verdadeira, duradoura e sustentável seria a vinculação do SUS a centros computacionais universitários, financiados por entes públicos e empresas privadas inovadoras.

Sem abordar a redução das disparidades sociais estruturais, as PPPs não se coadunam com o SUS. Trabalhar junto, com a participação ativa dos segmentos populacionais vulneráveis, é desejável, desde que a meta seja a prevenção de sofrimentos evitáveis. Muito difícil dar certo, mas conta a favor ser uma política autêntica. Prioridades imediatas para a saúde são um Natal sem fome e sem mais perdas de familiares e amigos. Uma PPP verdadeiro positivo tem como tarefas a ampliação do auxílio de renda, o apoio, sem vacilação, ao controle da transmissão da pandemia e a reorganização de serviços de saúde para salvar os vivos.

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SBA publica e-book sobre Complicações e Eventos adversos em Anestesia

A Sociedade Brasileira de Anestesia (SBA) elaborou um livro digital sobre Complicações e Eventos adversos em Anestesia.

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ARTIGO: Consensos e omissões na saúde

fonte: O Globo

por Lígia Bahia, médica da UFRJ

As cidades são responsáveis diretas por parte da oferta de serviços e financiamento das ações de saúde. Em 2019, 23% das internações, 44% dos procedimentos ambulatoriais e 30% dos recursos financeiros para o SUS foram originados nos municípios brasileiros. Além da geração de atividades e receitas próprias, os municípios recebem repasses da União e estados e realizam convênios com instituições públicas, filantrópicas e privadas.

Como a procura por cuidados e a insatisfação com o atendimento ocorrem nos municípios, as eleições para prefeitos e vereadores propiciam um debate objetivo sobre saúde, especialmente ao coincidirem com uma crise sanitária global. A maioria dos 14 programas que concorrem à prefeitura do Rio de Janeiro menciona consequências da transmissão da Covid-19 e contém propostas concretas e coincidentes para ampliar a saúde pública.

São pontos de convergência entre candidaturas situadas em qualquer ponto do gradiente esquerda-direita: a expansão das unidades de atenção básica; a adoção de tecnologias de informação, seja no âmbito administrativo, seja como complemento ao atendimento presencial; e a disposição para organizar e dinamizar o complexo de pesquisas e produção de vacinas, testes e equipamentos. A valorização de necessidades especificas de saúde para a população negra e LGBT é quase consensual. Fica explícita, inclusive, no programa do PSL (ex-partido do presidente Bolsonaro) e escondida na plataforma do prefeito, candidato à reeleição.

Segundo os programas eleitorais, o SUS carioca ficará maior, terá informações mais acessíveis por meios digitais e assistência digna, decorrente da redução de preconceitos e estigmas, bem como da articulação da prefeitura com as universidades, Fiocruz e indústrias setoriais. Mas as justaposições sobre a importância do SUS não se repetem na definição sobre como, com quem e quando essas medidas serão efetivadas. Os documentos programáticos são obrigatórios para o registro de candidatos a cargos executivos, mas não existem regras sobre conteúdo e forma. Cada partido político ou coligação decide sobre a divulgação de suas proposições. Existem programas-livros e outros com menos de dez páginas. Apesar das diferenças de tamanho, as ideias sobre a execução das políticas propostas são quase sempre difusas, apenas se examinadas detidamente permitem detectar divergências.

Todos são favoráveis ao SUS, ao crescimento das atividades de saúde pública, mas as soluções variam desde gastar mais R$ 5 bilhões com saúde no primeiro ano de mandato até a redução de despesas. Tampouco existe concordância sobre os profissionais de saúde. As promessas incluem a contratação de seis mil para a rede pública, aumentar salários e realizar concursos, mas também retomam a velha acepção — comprovadamente inviável desde os anos 1970 — de credenciar consultórios médicos particulares. Críticas às organizações sociais unem as candidaturas de esquerda e a de Crivella. A defesa do modelo de delegação da gestão a terceiros ficou a cargo dos partidos Novo, Socialista Cristão e Social Liberal. As filas de espera para consultas especializadas, exames e internações são motivo de preocupação, mas seguem não equacionadas. O único candidato que avança nas metas para fazer a fila andar afirma que, no final de seu mandato, a demora será 30% menor. Um desconto com pouco sentido prático. Pessoas com catarata, que não conseguem sair de casa porque não enxergam, em vez de permanecer assim durante 365 dias, serão condenadas a ficar nessa condição durante 255 dias em 2024. A espera seguiria sendo interminável.

Temas tabus estão ausentes. São cinco mulheres candidatas, e praticamente zero palavra sobre aborto. A cidade “pestilenta”, denominada túmulo dos estrangeiros no final do século XIX, foi objeto de políticas efetivas de saúde pública. Em 2020, a cidade com a mais elevada taxa de letalidade por Covid-19 entre os municípios brasileiros tem um SUS degradado, concentrado nas áreas de maior renda. Os programas eleitorais estabelecem um terreno comum para o debate sobre saúde, mas são imprecisos e medrosos. Temos tempo até novembro para exigir coerência e elucidação das plataformas eleitorais.

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ARTIGO: O SUS que ninguém vê

fonte: O Globo

por Francisco Balestrin, presidente do Sindicato dos Hospitais, Clínicas e Laboratórios do Estado de São Paulo

Um economista francês do século XIX chamado Frédéric Bastiat escreveu sobre uma falácia muito comum: aquilo que se vê e aquilo que não se vê. Bastiat usou o exemplo de um menino que quebra a janela da padaria. Se formos olhar somente pelo que se vê, vamos achar que o menino fez um bem à sociedade. Afinal, o padeiro tem que contratar um vidraceiro para reparar a janela, e o vidraceiro, por sua vez, compra vidros de uma vidraçaria, que também tem seus fornecedores de matéria-prima e empregados. Assim, o vandalismo do menino parece ajudar a sustentar toda uma cadeia produtiva.

O problema é aquilo que não se vê. O que teria acontecido se a janela não tivesse sido quebrada? O padeiro certamente teria usado os seus recursos para algo diferente — um novo forno, uma expansão da padaria, além de manter a janela intacta. Assim, se focarmos na janela quebrada, perdemos um universo de possibilidades que estão à nossa frente.

Com o SUS, frequentemente, caímos nessa falácia. Ele parece uma janela quebrada. O que se vê, às vezes, é bastante perturbador. Todos já vimos e experimentamos descaso, filas, desperdícios, corrupção e os mais variados absurdos acontecendo cotidianamente. É mais difícil, entretanto, perceber aquilo que não se vê: como seria o nosso país se não tivéssemos o SUS?

Nesses 30 anos, a saúde brasileira deu um salto exponencial. Avançamos e muito mais rápido do que o resto do mundo. Nesses 30 anos, ganhamos mais de 10 de expectativa de vida. Nossos índices de mortalidade infantil reduziram-se em mais de 75%. O Brasil elevou os seus níveis de vacinação, combateu com eficiência a epidemia de HIV/Aids, expandiu a cobertura de atenção primária e reduziu a menos da metade os índices de tabagismo.

Num tempo com tantos desafios, a pandemia evidenciou o papel relevante do Sistema Único de Saúde, que salvou a vida de milhares de brasileiros que não dispunham de planos de saúde. É preciso sempre lutar para fortalecer um sistema de saúde público e cada vez mais inclusivo.

Sem o SUS, a pandemia teria instalado o caos social, e o Estado contabilizaria um enorme prejuízo, com muito mais vidas perdidas.

O SUS tem muitos problemas. Mas, neste momento em que celebramos seus 30 anos, talvez seja a hora de nos lembrarmos daquilo que não vemos que ele fez por nós. Das milhões de crianças que deixaram de morrer prematuramente, ou que poderiam ter contraído pólio ou sarampo.

Então, que continuemos lutando por um SUS cada vez melhor. Precisamos de um SUS preparado para a era digital, um SUS que seja integrado com a sociedade e com o setor privado e que tenha foco fundamental em ações de prevenção e promoção da saúde. Isso não acontecerá da noite para o dia —levou 30 anos para chegarmos até aqui. Outros tantos serão necessários para transformarmos o SUS num sistema que nos encha de orgulho, tanto naquilo que se vê quanto naquilo que não se vê.

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ARTIGO: Anticorpos e doenças infecciosas

por Esper Kallás, médico infectologista, professor titular do departamento de moléstias infecciosas e parasitárias da Faculdade de Medicina da USP e pesquisador na mesma universidade.

Parte importante da resposta imune, os anticorpos são moléculas que atuam no combate a agentes infecciosos. Com aspecto parecido a um garfo de duas pontas, podem ser encontrados por todo o corpo —do sangue à superfície dos genitais, do trato respiratório ao gastrointestinal e assim por diante— em diferentes formas. Quando encontram um germe, ligam-se a ele, tentando neutralizá-lo, ajudando as células de defesa nesse combate.

Métodos cada vez mais sofisticados tornam possível a identificação das características de cada anticorpo específico para, então, reproduzi-lo e multiplicá-lo individualmente. O produto dessa técnica é denominado de anticorpo monoclonal. Também há como selecionar os mais potentes, aqueles com maior capacidade neutralizante, utilizados no tratamento e prevenção de doenças infecciosas.

A ideia não é nova. O primeiro prêmio Nobel na área de Medicina ou Fisiologia foi concedido em 1901 ao polonês Emil Adolf von Behring, pelo pioneirismo no uso de soro sanguíneo —rico em anticorpos— para o tratamento da difteria, doença que hoje controlamos com sucesso pelo uso de vacinas. Outros laureados pelo prêmio Nobel também fizeram descobertas importantes. Entre eles, em 1984, Niels K. Jerne, Georges J.F. Köhler e César Milstein descreveram os mecanismos da produção dos anticorpos no organismo.

Os anticorpos monoclonais, resultado desse desenvolvimento secular em medicina, já são usados em doenças infecciosas. Um dos exemplos é o vírus sincicial respiratório, que pode causar pneumonia grave em recém-nascidos prematuros. Sem tratamento, pode levar à morte. A solução veio com um anticorpo monoclonal: chamado de palivizumab, é capaz de prevenir a ocorrência da pneumonia e salvar a vida de milhares de crianças.

Outros anticorpos vêm sendo estudados contra diversas doenças infecciosas, dentre elas a infecção pelo HIV, vírus que causa a Aids. Estamos testemunhando, aqui, um grande avanço. Vários já foram descritos e alguns se destacam pela sua capacidade de neutralização do vírus. Muitos estudos estão avaliando o uso destes anticorpos no tratamento e na prevenção da infecção pelo HIV. Se bem-sucedidos, causarão grande mudança de paradigmas, tanto no cuidado às pessoas que vivem com o vírus quanto na proteção a vulneráveis expostos por via sanguínea ou sexual.

Com a Covid-19 não poderia ser diferente. Alguns anticorpos monoclonais capazes de neutralizar o novo coronavírus já estão em testes clínicos para prevenir e tratar a doença, inclusive no Brasil.

Na semana passada, o anúncio de um estudo preliminar nutriu com esperanças a possibilidade de tratamento da Covid-19: o uso de anticorpos monoclonais contra o novo coronavírus reduziu em 72% a chance de pessoas infectadas desenvolverem doença grave. Se os dados definitivos confirmarem esse feito, este será um resultado extraordinário, pois seria o tratamento mais eficaz divulgado até o momento.

Dada a velocidade com que podem ser descobertos e avaliados em estudos clínicos, devem ser considerados como importantes armas no enfrentamento de futuras ameaças, inclusive pandemias, por agentes infecciosos.

O potencial do benefício de anticorpos monoclonais na medicina é imenso. Poderão ocupar o lugar de antimicrobianos para tratar doenças infecciosas e complementar a prevenção de vacinas.

Creio que testemunharemos, em tempo breve, um grande salto do emprego de anticorpos monoclonais na infectologia e, consequentemente, no alívio do sofrimento que as doenças infecciosas nos trazem.

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ARTIGO: Uma proposta de agenda para o SUS

fonte: Folha de SP

por Ricardo de Oliveira *

A pandemia da Covid-19 jogou uma luz forte sobre a importância do SUS na proteção à saúde da população e da necessidade do seu aperfeiçoamento. O desafio é complexo, mas o setor saúde tem profissionais e organizações qualificadas capazes de ajudar o país a superá-lo, conforme observamos no enfrentamento da atual pandemia.

Para superar esse desafio é necessário estabelecer uma agenda que oriente os debates sobre como melhorar a prestação de serviços do SUS.

Essa agenda deve contemplar as várias dimensões que impactam a prestação dos serviços de saúde, conforme abaixo relacionado:

  1. REORGANIZAÇÃO DO MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE

Essa agenda se impõe, especialmente pela atual transição demográfica que indica um envelhecimento da população e consequente predomínio das doenças crônicas. O novo modelo deve superar a atual fragmentação do sistema de saúde, de modo a promover maior articulação e coordenação entre os vários níveis de atenção (primária, ambulatorial especializada e hospitalar) e, assim, organizar melhor o fluxo dos usuários dentro do sistema. É necessário, também, promover os conceitos de vida saudável (alimentação e exercício físico), do auto cuidado e implantar as Redes de Atenção à Saúde. É fundamental o fortalecimento da atenção primária como porta de entrada nas redes de assistência e coordenadora do processo de atendimento. O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) desenvolve dois importantes projetos para reorganizar o modelo de atenção à saúde: a planificação da atenção primária e da ambulatorial especializada.

  1. FINANCIAMENTO

Os aportes financeiros ao SUS são baixos, se comparados aos exemplos internacionais. O Brasil se encontra muito aquém do nível de gasto público necessário para financiar um sistema público e universal de saúde. O país tem um gasto público que corresponde a 47% do gasto total em saúde (público e privado), enquanto nos outros países, com sistema universal, está em torno de 70%. O nosso gasto público em saúde corresponde a 3,8% do PIB enquanto no Reino Unido é de 7,9%. No entanto, quando consideramos o gasto total, em relação ao PIB, constatamos que os nossos gastos são semelhantes aos desses países. O Brasil gasta 8,9% do PIB e o Reino Unido, considerado o melhor sistema público do mundo 9,9%.

  1. REGIONALIZAÇÃO

Um dos problemas que impactam a gestão do SUS é a excessiva municipalização dos serviços de saúde, sem que exista escala que viabilize a prestação desses serviços. A consequência é a pulverização de recursos, contribuindo para a ineficiência do sistema e prejudicando a qualidade do atendimento aos usuários do SUS. É preciso, portanto, desenvolver uma lógica política baseada em uma visão regional de assistência à saúde que promova cooperação entre os vários níveis de governo por região.

  1. REVISÃO DO MODELO DE GESTÃO

A revisão do modelo de gestão do SUS é importante para que possamos transformar os recursos disponíveis em serviços eficientes e de qualidade à população. Para tanto, o setor público de saúde deveria ter regras de gestão específicas por tratar de questões relacionadas com a qualidade e a manutenção da vida.

Relaciono a seguir, as questões que considero relevantes que interferem no ambiente de gestão do SUS:

– O atual marco regulatório administrativo e de controle do setor público que prioriza os processos ao invés dos resultados no atendimento.

– A atuação dos Tribunais de Contas e Ministérios Públicos que dificultam a formação de equipes técnicas e gerenciais em função de um temor generalizado em assinar documentos ou decidir sobre processos em andamento.

– Os sistemas de informação devem ser aprimorados, inclusive para viabilizar a implantação do cartão SUS e o prontuário eletrônico.

– As dificuldades na coordenação dos vários atores políticos e institucionais que fazem parte do sistema de governança do SUS. Além do sistema tripartite, temos o Judiciário, Tribunais de Contas, Ministérios Públicos, os Conselhos Profissionais, dentre outros.

– A cultura política marcada por práticas clientelistas, patrimonialistas e corporativas na relação do Estado com a sociedade que provoca ineficiências e favorece a corrupção. Essas práticas induzem à descontinuidade administrativa sobretudo pela falta de profissionalização nos órgãos públicos e a frequente troca de gestores.

  1. JUDICIALIZAÇÃO

O crescimento exponencial da judicialização da saúde é um fenômeno recente e tem sérias consequências na execução da política pública de saúde. Ela está criando outra porta de entrada no SUS, comprometendo a equidade no acesso aos serviços e mobilizando vultuosos recursos. Convém ressaltar que o acesso à justiça faz parte do Estado democrático de direito, porém, precisamos debater com urgência as razões do seu crescimento excessivo.

A justiça tem responsabilizado o gestor criando um clima que impacta fortemente o desempenho gerencial. Cada dia torna-se mais difícil selecionar profissionais para assumir cargos de chefia, uma vez que o risco de serem culpabilizados pessoalmente cresce com o aumento da judicialização. É necessário estabelecer, com urgência, um ambiente de segurança jurídica que afaste o risco dos profissionais serem responsabilizados pelas deficiências de atendimento na prestação de serviços de saúde por obrigações do Estado.

  1. COMPLEXO INDUSTRIAL, CIENTÍFICO E TECNOLÓGICO DA SAÚDE

A pandemia do Covid-19 mostrou que o país possui uma boa infraestrutura de ciência e tecnologia e profissionais capacitados e, a necessidade de aumentar o investimento na área. Contudo, foi possível identificar deficiências que devem ser corrigidas. Precisamos, por exemplo, aumentar e qualificar nossa capacidade laboratorial e reduzir a dependência externa em relação a insumos de proteção individual dos profissionais (EPIs) e na produção de medicamentos. Essas demandas específicas e outras, podem alavancar o nosso parque industrial na internalização de tecnologias estratégicas para atender às necessidades da saúde. Uma das preocupações da política de saúde tem sido a relação com o setor produtivo para suprir as necessidades do país e deve ser fortalecida.

  1. PARCERIA COM O SETOR PRIVADO FILANTRÓPICO, ORGANIZAÇÕES SOCIAIS DE SAÚDE E EMPRESAS PRIVADAS

O SUS compra serviços e produtos de vários parceiros do setor privado, como as organizações filantrópicas, as organizações sociais de saúde e as empresas privadas, uma vez que não tem estrutura suficiente para prestação de todos os serviços, tampouco produz tudo que precisa. O funcionamento adequado dessas parcerias depende fundamentalmente da capacidade do poder público de selecionar bons fornecedores, fiscalizar a aplicação dos recursos e a qualidade do atendimento aos usuários.

Uma questão importante na política de saúde é estabelecer um diálogo com as operadoras de seguro saúde com objetivo de buscar acordo sobre sua área de atuação, financiamento e sua relação complementar com o SUS na prestação de serviços. A falta de uma visão consensuada tem gerado um conflito dentro do setor saúde que provoca ineficiências.

É preciso utilizar com eficiência todos os recursos disponíveis na área de saúde, público e privado, para atendimento à população, obedecendo os mandamentos constitucionais.

Por fim, é preciso construir uma unidade política com todos os atores envolvidos, tendo como objetivo defender os interesses dos usuários do SUS. É preciso reconhecer que o SUS é fruto de uma obra coletiva, que envolve toda a população e várias instituições, perpassa vários governos e, precisa de continuidade nas suas políticas, como forma de garantir o direito à saúde. Há uma frase muito utilizada pelo CONASS que sintetiza esse diagnóstico: “O SUS não é um problema sem solução, é uma solução com problemas”.

* Ricardo de Oliveira é engenheiro de produção, consultor em gestão pública e palestrante. Secretário Estadual de Gestão e Recursos Humanos do Espírito Santo, no período de 2005 a 2010 e Secretário Estadual de Saúde do ES de 2015 a 2018. Autor do livro Gestão Pública: Democracia e Eficiência, FGV/2012. 

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ARTIGO: Tomada de decisão: ‘Quem decide pode errar, quem se omite já errou’

por Alfredo Guarischi

Preâmbulo

Nesse artigo vamos conversar sobre os mecanismos utilizados para tomada de decisão com ênfase na incerteza. Utilizando exemplos fora da medicina, principalmente na aviação, buscarei alertar sobre as diversas armadilhas cognitivas do cotidiano e como superá-las.

Nem sempre tomamos decisões ideais – erramos –, mesmo quando desprendemos grande esforço na análise e na execução do que julgamos o correto. Em um cenário de incertezas o processo decisório é muito mais complexo.

A análise das falhas é uma fonte de ensino permanente. O estudo de acidentes na aviação e outros cenários fora da medicina têm ajudado no desenvolvimento de habilidades não técnicas, tão importantes quanto as técnicas, para diminuir e mitigar o número e a gravidade de decisões inadequadas.

Decisões ruins podem ser tomadas mesmo em situações conhecidas. Isso acontece por diversos motivos, desde a perda do foco na missão até uma alta carga de trabalho. Problemas simples, aparentemente não relacionados em um primeiro momento, se acumulam e interagem, dificultando o diagnóstico correto da situação e a elaboração da resposta mais adequada.

Dada a impossibilidade de projetar sistemas à prova de erros ou totalmente automatizados que possam lidar com toda e qualquer emergência, a última linha de defesa é a equipe que está atuando. O treinamento individual e em equipe deve ser contínuo para fortalecer esse aspecto.

Mas como equipes podem ser treinadas para tomar as melhores decisões possíveis, especialmente sob condições desafiadoras de alto risco?

Primeiro devemos responder três questões: Como as equipes normalmente tomam decisões? O que constitui uma tomada de decisão eficaz? Quais fatores dificultam as decisões e contribuem para que sejam tomadas más decisões

Decisão

Decisões são escolhas que as pessoas fazem para enfrentar problemas ou aproveitar oportunidades. A tomada de decisão é inerente ao ser humano e um processo contínuo, pessoal. Mesmo quando optamos por delegar a decisão, arcamos com as consequências.

A decisão tem dois objetivos: ação no momento e impacto no futuro. As consequências da decisão devem levar em conta se ela será eficaz (funciona), efetiva (quanto é boa), eficiente (qual o custo humano, material e financeiro) e sua equidade (vai ajudar a quantos).

Dificilmente uma decisão irá satisfazer todas essas consequências, principalmente a equidade que, por vezes, pode transformar a decisão em um grave erro. Decisões podem ser inicialmente consideradas adequadas, porém, no futuro se mostram inoportunas, inadequadas ou erradas. Sim, o efeito inicial foi antagônico ao esperado no longo prazo. O clima organizacional influencia no modo como os profissionais tomam decisões e como elas são avaliadas. Não há uma receita de bolo, mas é preciso seguir diretrizes gerais e sempre reavaliar as consequências.

Processo decisório

O processo de tomada de decisão foi entendido durante muito tempo como um subproduto único da experiência. A partir da década de 70, as transcrições das gravações de cabine dos aviões nas investigações dos desastres aéreos mostraram que isso não era verdade. A Federal Aviation Administration (FAA) dos Estados Unidos (EUA) desenvolveu, então, uma metodologia para entender e ensinar julgamento aos pilotos.

A maioria das pessoas tende a agir rápido em uma situação de emergência. Nos aviões modernos, pela qualidade da automação e dos alarmes eletrônicos que geram correções imediatas, poucas emergências exigem que o piloto tome uma ação imediata. Na maioria das vezes há tempo para utilizar o modelo de processo decisório. No entanto essa automação pode falhar e a interação homem-máquina, cada vez mais complexa, acaba exigindo muito esforço do piloto. Os pilotos, utilizando aeronaves altamente automatizadas, acabam “esquecendo como pilotar”. Em medicina, quanto mais os profissionais ficam “longe do paciente, da beira do leito”, acabam tendo mais dificuldade de “pilotar o paciente”. Muito tempo diante de computadores e seguindo algoritmos, sem “tocar no paciente”; são causa frequente de desastres na medicina.

É importante separar as emergências críticas, nas quais a experiência e o treinamento farão diferença, daquelas em que há mais tempo para analisar o que realmente está acontecendo, reunindo todas as informações disponíveis.

Médicos e policias (os mais desprotegidos de suporte no processo de tomada de decisão em situações de emergência) têm um cenário bastante diverso, principalmente pela fragmentação da obtenção das informações e pela necessidade de fontes externas, diferentemente do que ocorre numa cabine de uma aeronave.

Em uma situação de emergência, a primeira etapa é a identificação do problema, da gravidade (nível de risco) e do tempo disponível, avaliando a influência de cada variável, procurando identificar a medida que melhor se aplica à situação. Finalmente, acompanhar os efeitos da decisão. A tendência a se “agarrar” à primeira decisão pode resultar em desastre. É importante manter a mente aberta e, à medida que aparecem novas informações, revisitar o processo decisório. A utilização de todos os recursos humanos em situações críticas é fundamental, pois apenas uma pessoa gerenciando todas as ações é sempre inadequado. Além disso, em muitos ambientes de alto risco, o tempo para tomar uma decisão é limitado, as informações são incompletas, as condições mudam dinamicamente e as metas mudam, tornando a tomada de decisão analítica impraticável, se não impossível.

Os recursos mais adequados nem sempre estão disponíveis, ou o tomador de decisão não tem o treinamento adequado para utilizá-los. Se não tiver treinamento com a melhor opção, a utilização de um plano secundário, com o qual se tenha experiência, será a melhor opção. Por outro lado, algumas vezes o executor dá prioridade à utilização de mecanismos com os quais está habituado, sem considerar outras opções, com o argumento que “sempre fiz dessa forma”. Isso infelizmente ocorre na medicina, tanto no cenário clínico como no cirúrgico.

Na análise detalhada de falhas no processo decisório, pode-se identificar que o executor manteve sua estratégia, apesar da existência de elementos sinalizando que o resultado esperado não estava ocorrendo. Durante a investigação de algumas falhas, percebeu-se a convicção do executor de que a técnica empregada não estava sendo executada adequadamente, e não a escolha dela, com o profissional insistindo em “consertar a execução da técnica”, sem considerar uma mudança de estratégia.

Outra situação pode ocorrer quando há um grande distanciamento técnico ou hierárquico entre o tomador de decisão e seus subordinados, onde o oferecimento de sugestões pode ser encarado como insubordinação. O treinamento em trabalho de equipe, com ênfase na necessidade de troca de informações de forma harmônica e buscando resolver o problema – e não em quem tem ou não razão –, faz uma enorme diferença no mundo real. Essa é a maior diretriz no Crew Resource Management – CRM (Gerenciamento de Recursos Humanos em Cabine), empregado de rotina no treinamento de aeronautas desde 1982, e que teve forte impacto na prevenção e na mitigação de acidentes aeronáuticos relacionados a falha humana. Esse é o foco que fazemos no GERHUS, que desenvolvemos em 2005.

Em uma situação de alto risco e de emergência, pela gravidade e premência de tempo, a decisão deve ser intuitiva, baseada na memória ou experiência prévia em situação semelhante. Será uma ação automática com pouca deliberação consciente. A sistematização do atendimento a paradas cardiorrespiratórias (ACLS) ou a traumatizados (ATLS) são exemplos de como normatização e padronização em uma situação crítica podem ser executadas. A sobrevida dos pacientes atendidos por uma equipe de profissionais cuja maioria tem treinamento em Suporte Avançado de Vida faz enorme diferença. Não basta ter um excelente cardiologista, cirurgião ou intensivista se enfermeiros e técnicos não são treinados. Realizar exercícios comportamentais ajuda a entender o que é trabalhar em equipe, trocando informações entre profissionais de diversas formações acadêmicas. Em algumas situações, a melhor decisão pode vir de um menos graduado, para isso servem os treinamentos. Nos primeiros exercícios, esse novato pode ter receio de opinar, porém, na sequência do treinamento fica à vontade para interagir e contribuir com sua percepção do problema. Por outro lado, uma ordem expressa de forma assertiva, de cima para baixo, não deve ser encarada como desrespeito, e o treinamento, da mesma forma, ajuda ao fluxo correto da comunicação em um ambiente sob pressão. No mundo real, da aviação e de forças especiais, esses exercícios provaram sua efetividade.

Caso a situação seja considerada um pouco menos grave, ou haja um pouco mais de tempo, a decisão deve ser tomada baseada em regras, seguindo o manual, que baseou o treinamento.

Quando o risco é considerado menor, cenários podem ser estabelecidos para permitir comparação entre as diversas opções teóricas. Este método requer um tempo considerável e concentração mental.

Em uma situação de baixo risco e com considerável tempo para resolver o problema, podemos ser criativos e propor uma linha nova de ação. Raramente é possível sua utilização em ambientes com grande pressão em relação ao tempo ou o risco.

Consciência situacional e tomada de decisão

As decisões em sistemas complexos como a medicina, as forças policiais e a aviação, exigem ajuste do curso de uma ação planejada e geralmente são motivadas por condições não esperadas ou mudanças das características da ação.

De uma forma simples, podemos considerar três níveis da consciência situacional no processo decisório. Em um primeiro momento temos a percepção dos elementos (fatos) que compõem o cenário da situação atual. Com essa percepção tomamos consciência do problema (diagnosticamos o que está ocorrendo). A partir daí projetamos as eventuais consequências da ação (ou as diversas opções de ações) a ser tomada.

Esse processo, que pode ser treinado com o estudo da análise das falhas, permite criar a “consciência completa da situação”, facilitando tomada de decisão de forma consciente. Exercícios constantes, variando o cenário, aumentam a capacidade cognitiva do executor.

Observamos então o resultado (efeito) dessa decisão. Caso essa ação tenha atingido o objetivo esperado, mantemos a conduta. Caso contrário, refazemos todo o ciclo considerando novas ações para atingir o objetivo.

Avaliação de risco

Para gerenciar riscos, as ameaças devem ser percebidas e avaliadas. O risco inclui dois componentes: a probabilidade de uma ameaça e a gravidade de suas consequências. Os dois variam independentemente, embora eventos únicos como quebra de equipamentos com as consequências mais graves, geralmente ocorram com pouca frequência. Outras ameaças menos graves são mais comuns, mas as estratégias para o gerenciamento delas acabam sendo delegadas ou negligenciadas, o que contribui para que essas pequenas falhas se acumulem e levem a desastres.

O papel da experiência no processo de tomada de decisão

A experiência (conhecimento especializado) contribui para a tomada de decisão de três maneiras. Primeiro, facilita a percepção rápida e precisa das possibilidades e a interpretação dos problemas. Em segundo lugar, esse conhecimento inclui padrões de condição-ação armazenados, a base para decisões baseadas em reconhecimento. Por fim, fornece uma base para a avaliação de riscos e para estimar a probabilidade de ocorrência de vários tipos de problemas.

A experiência não é um escudo contra erros. Ela é a base da heurística, que, às vezes, resulta em julgamentos ruins. O conhecimento profundo é responsável por decisões eficientes na maioria das vezes, mas ocasionalmente o tomador de decisões pula etapas, utilizando-se de “atalhos”, alegando experiência. Pilotos, médicos, policiais de forças especiais e bombeiros podem agir dessa forma e cometer graves erros pelo excesso de autoconfiança. O treinamento em simulações realísticas deve ser realizado periodicamente e é obrigatório para os pilotos que se envolvem em acidentes, antes de receber permissão para voltar a voar. Na medicina temos excelentes centros de treinamento, mas que infelizmente são muito pouco utilizados.

O conhecimento de especialistas confere vantagem apenas em cenários específicos. Os mestres do xadrez mostram uma memória notável em relação à localização de peças que representam posições durante o jogo, uma base para movimentos estratégicos. Mas se essas mesmas peças são colocadas aleatoriamente no tabuleiro, a lembrança dos mestres não é melhor que a dos novatos.

Modelos de tomada de decisão

Não há um melhor modelo a ser seguido, pois tomar uma decisão é um processo dinâmico e dependente do contexto. A gravidade da questão e o tempo para a decisão são extremamente importantes.

Modelo intuitivo: O problema é reconhecido e a decisão é rapidamente tomada baseada na memória ou na experiência prévia encontrada em situação semelhante. Ação automática com pouca deliberação consciente. Princípio do “Arco-reflexo”.

Modelo baseado em regras: Identificada a situação, há um esforço mental para lembrar ou procurar, em algum “manual”, a melhor conduta.  É amplamente usado no treinamento de novatos, aprendendo procedimentos padronizados para situações mais frequentes ou de alto risco. Princípio empregado no ACLS e ATLS.

Modelo analítico ou comparativo: A tomada de decisão leva em conta as diversas possibilidades e as compara simultaneamente, para determinar a que melhor convém para a situação. O problema é que este método requer considerável tempo e concentração mental em sua condução.

Modelo criativo: Uma linha nova de ação é proposta. Raramente é possível sua utilização em ambientes com grande pressão em relação ao tempo ou alto risco.

Auxilio na tomada de decisão

Devemos priorizar três elementos: ação que funciona; que atenda ao objetivo; e a um custo adequado (pessoal, financeiro, social, etc.). Não é tarefa simples considerar todas essas consequências. No processo decisório essas questões devem ser consideradas e individualizadas.

Estabelecer o real problema e a urgência da solução. Lembre-se: você não está sozinho! Peça ajuda e opinião. A maioria das pessoas tende a agir rápido em uma situação de emergência. Poucas emergências exigem uma ação imediata. Na maioria das vezes há tempo para utilizar o modelo de processo decisório.

Identificar o problema claramente. Uma experiência anterior positiva ou negativa (síndrome do caso anterior) pode induzir a graves erros. Não é infrequente que profissionais reajam de forma imediata, deixando de avaliar o cenário, que pode não ser exatamente como pressupunham, indo direto para decisão, fazendo “atalhos cognitivos na tomada de decisão”, sem passar pelo processo de verificação. Profissionais experientes podem perceber precocemente e trocar de estratégia, mas entre os novatos isso pode ser não acontecer.

A personalidade do tomador de decisão e seu tipo de liderança podem influenciar de forma positiva ou negativa o desfecho da situação. Sempre questionar se o que apresenta é um diagnóstico completo da situação ou apenas sintoma de um problema maior. Reúna toda informação possível e compartilhe. Fale, mas também ouça. A ajuda de outros profissionais, exames complementares, manuais, outras pessoas que estejam próximas ao evento podem ajudar a identificar alternativas possíveis. Avalie a influência de cada uma e identifique a que melhor se aplica à situação. Em algumas delas o tempo é curto e isso limita o processo decisório. Nessa fase deve-se considerar o tempo para completar esse processo, pois pode ser necessária uma resposta mais rápida. A padronização de procedimentos e o treinamento preparam o profissional para uma ação rápida. Nos procedimentos padronizados, as decisões críticas já foram tomadas anteriormente e em condições ideais.

Adotar a ação. Nesse momento, adota-se a medida ou as medidas julgadas oportunas. Não há volta desse ponto. A decisão já foi tomada.

Acompanhar os efeitos. Verificar se a decisão foi efetiva. Geralmente há uma tendência de se agarrar à decisão e esperar que ela atinja seu objetivo. Eventualmente o cenário pode estar se deteriorando e o tomador de decisão insiste em manter a conduta. Em simuladores de panes ou cenários (hospitalares ou operações policiais) isso pode ser treinado, de modo a que o tomador de decisões mantenha a mente aberta à medida que aparecerem novas informações, renovando dessa forma o processo decisório.

Resumo

O processo de tomada de decisão é dinâmico. O diagnóstico do problema deve ser o mais detalhado possível. O grau de urgência e a gravidade podem limitar a apuração do diagnóstico da situação. O modelo de tomada de decisão vai variar de acordo com urgência, gravidade, ferramentas disponíveis e experiência do tomador de decisões. O treinamento continuado da equipe, em cenários já conhecidos, é a mais eficiente metodologia para mitigar danos.

Quem decide pode errar, quem se omite já errou.

porCIPERJ

ARTIGO: A mulher e a Medicina

fonte: Associação Paulista de Medicina

por Luciana Rodrigues Silva, presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)

Nunca o Brasil teve tantas mulheres preparadas para o exercício da Medicina. O aumento significativo da participação feminina na profissão evidencia que elas, ao longo das últimas décadas, vêm assumindo cada vez mais espaço no universo da graduação e no mercado de trabalho.

O volume de mulheres que se gradua em Medicina, no País, tem sido progressivamente superior ao de homens. O fenômeno se replica anualmente, desde 2009. É o que alguns estudiosos do tema chamam de “feminização” da profissão.

Atualmente, as médicas já são cerca de 40% dos profissionais da Medicina que atendem a população brasileira. No ritmo acelerado registrado, em oito anos devem representar a mesma proporção dos homens nas estatísticas. Hoje, sem qualquer esforço extra, já respondem pela maioria entre os médicos com menos de 29 anos de idade e em 13 das 52 especialidades.

Algumas dessas especialidades são as que concentram mais profissionais em termos absolutos. É o caso da Pediatria, na qual cerca de 70% dos 43 mil pediatras são mulheres. Percentuais importantes de participação feminina também são percebidos na Medicina de Família e Comunidade (54,2%), Clínica Médica (54%) e Ginecologia e Obstetrícia (51,5%).

Esse movimento de “feminização” da Medicina não é monopólio brasileiro. Levantamento realizado pela Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) revela que as mulheres passaram a ter maior representatividade na profissão em 30 países que integram esse bloco. Passaram de 28%, em 1990, para 38%, em 2005, do total de médicos.

Contudo, essa pujança numérica ainda não encontrou reflexo na mesma proporção em outros campos da atividade médica. Pesquisadores da Universidade de São Paulo (USP), em estudo publicado em 2019, mostram que um homem tem quatro vezes mais chances de estar no grupo dos profissionais melhor remunerados do que uma mulher.

Além disso, relata o mesmo estudo, as mulheres sofrem duplamente: primeiro pela dificuldade de estar entre aqueles que ocupam o alto do ranking salarial; depois por estarem comprimidas, sobretudo, no grupo de profissionais que possuem as menores faixas salariais. A análise realizada conclui que em torno de 80% das médicas estão em categorias de renda de até R$ 12 mil ao mês.

Mas as distorções de renda não são as únicas que afetam as mulheres na Medicina. Elas também ocupam poucos cargos de gestão nos serviços públicos e privados e na esfera de representação de classe – conselhos, associações e sociedades de especialidade – e ainda possuem, na sua maioria, um espaço discreto, se levado em consideração seu peso demográfico.

As mulheres médicas ocupam, em média, pouco espaço em postos de comando de hospitais, clínicas e outros estabelecimentos de saúde e, salvo raras exceções, estão nas presidências e diretorias das principais entidades que compõem o movimento médico.

Entendo que é hora de mudar esse cenário e ver cada vez mais mulheres dando sua importante contribuição para a defesa dos interesses da Medicina, dos médicos, dos pacientes e da população. Assim, poderão influenciar com sua visão de mundo, forjada na experiência, na solidariedade e no compromisso com o próximo, debates e tomadas de decisões.

Neste momento, eu, Luciana Rodrigues Silva, e um grupo de outras mulheres nos apresentamos para ocupar essa lacuna com responsabilidade, paixão e vontade de fazer a diferença, trazendo o olhar feminino como um diferencial.

Por isso, pedimos a você, médica, e a você, médico, apoio na forma de um voto de confiança na esperança de um tempo melhor para todos nós.

porCIPERJ

O que a vacina BCG tem a ensinar para a Covid

fonte: O Globo

Por Margareth Dalcolmo

Há uma bela história de sucesso com tratamentos medicamentosos para viroses crônicas, como hepatite C e Aids, e, em contrapartida, um histórico fracasso em relação a vacinas para elas. Por outro lado, para as viroses agudas, a melhor solução demonstrada, sem dúvida, são as vacinas, e isso é o que fez a diferença na morbimortalidade no último século, aí compondo como exemplos a febre amarela, o sarampo, e sobretudo as viroses comuns da infância.

A vacina BCG (bacilo de Calmette e Guérin) tem o nome de seus criadores, seguidores do grande Louis Pasteur. Foi introduzida no Brasil em 1920, por uma doação do Instituto Pasteur de Lille. Usada para a prevenção de formas graves e disseminadas de tuberculose, estima-se que ela confira uma proteção de 80%. Até o final da década de 60 foi aplicada em formulação oral, e posteriormente por via intradérmica. Por força de normativa do Ministério da Saúde, tornou-se obrigatória para todo recém-nascido, com mais de 2 quilos, a partir de 1976, e faz parte do Programa Nacional de Imunizações (PNI) no SUS. Produzida pela Fundação Ataulpho de Paiva, até 2017, foi reconhecida como vacina de referência pela Organização Mundial da Saúde, inclusive pela baixa taxa de efeitos adversos que produz, comparada com outras. Teve porém sua linha de produção regular interrompida temporariamente, para ajustes de não conformidades nas normas de fabricação, período em que está sendo usada no país uma vacina BCG proveniente da Índia. Até então, o Brasil imunizara mais de 95% com uma cepa única, chamada BCG Moreau Rio de Janeiro, e até hoje mais de 100 milhões de pessoas já foram vacinadas com a BCG no país.

É usada também para o tratamento local do câncer superficial de bexiga. Exatamente por conta de seu papel importante como modulador do sistema imunológico, tem sido estudada em diversas situações ligadas à imunidade celular e, na presente pandemia pela Covid-19, revelou sua nova capacidade, como uma vacina que poderia ensinar o sistema imunológico humano a prevenir ou amenizar a infecção pelo Sars-Cov-2. Estudos ecológicos têm sido publicados comparando casos e mortes em países que não têm políticas de vacinação com BCG (como Estados Unidos, Itália, Líbano), países que tiveram e as interromperam (como China, Irlanda França, Finlândia) e os que têm regularmente, como o Brasil. Fatores culturais, étnicos e outros que possam criar vieses de análise têm que ser considerados nessas observações A hipótese primária levantada é de que a vacinação com BCG seria capaz de predizer o achatamento da curva de disseminação da Covid-19 nos países que a aplicam como norma, e ter um efeito benéfico ou protetor de agravamento em profissionais de saúde. Entre as indagações relativas à progressão da Covid-19 no mundo, pesquisas aceleradas cogitam ainda se há uma relação direta nos países onde a vacinação BCG é mandatória e houve menos casos da doença, como recentemente relatado em estudo da Universidade de Michigan. Aguardemos os resultados dos estudos prospectivos que ora se iniciam, inclusive no Brasil. Não há portanto, até o momento, justificativa alguma para que adolescentes, adultos ou idosos procurem receber vacina BCG, com objetivo de se prevenir contra a presente epidemia.

Neste grave e modificador momento em que vivemos, com a empatia como pano de fundo, e o bem comum como um fim, só cabe a melhor racionalidade, sem falsas esperanças ou apostas especulativas. Em que pesem suas razões para cautela nas conclusões, a ciência continuará a fazer a sua parte.