A CIPERJ dá início nesta semana a uma série de publicações voltada para o público em geral, onde nossa ideia é divulgar orientações a respeito de doenças frequentes que precisam da atuação do cirurgião pediátrico, dando uma opinião ou realizando a cirurgia. Achamos que este projeto é de utilidade pública, fornecendo material de boa qualidade como fonte de educação e recurso de informação ao público leigo, considerando que nem sempre a qualidade das informações sobre saúde disponíveis livremente na internet são de boa qualidade técnica ou que, por outra, podem ser de difícil entendimento para leigos.
Estes posts serão elaborados por profissionais experientes associados da CIPERJ e revisados por pares, e serão disponibilizados para livre acesso.
Nesta semana abordaremos invaginação intestinal, sobre o que conversamos com a Dra. Karla Ferreira Pinto, coordenadora do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital Municipal Albert Schweitzer, uma das principais referências para atendimento de urgências e emergências em cirurgia pediátrica no Rio de Janeiro.
A seguir apresentamos detalhes desta doença pediátrica bastante frequente e mostramos a importância do diagnóstico precoce e do trabalho do cirurgião pediátrico para o diagnóstico e tratamento.
INVAGINAÇÃO INTESTINAL: O QUE É? O QUE FAZER?
- PORQUE MEU BEBÊ TEM UMA INVAGINAÇÃO INTESTINAL?
A maioria dos casos de invaginação intestinal acontece em crianças de 5 a 8 meses, e até os 2 anos de idade. A causa é mal definida em 95% dos casos e parece ter relação com uma hipertrofia incidental do tecido linfático da parede do intestino.
Em 5% das crianças a doença pode ser desencadeada por tumores intestinais malignos ou benignos (linfomas, tumores da parede do intestino, cistos, pólipos, hematomas), ou, ainda, divertículos da parede do intestino (divertículo de Meckel, principalmente). É claro que este último grupo, embora minoritário, precisa de um tratamento específico e tem que ser identificado.
A doença é mais frequente no inverno porque viroses, também mais comuns nesta estação, podem provocar um aumento do tecido linfoide, inclusive na parede intestinal. Uma teoria muito aceita sobre a doença é que ao apresentar uma infecção viral, mesmo resfriados comuns, a criança tenha um aumento em suas Placas de Peyer (o nome científico dos aglomerados linfoides do intestino, que ficam no final do intestino delgado, o íleo), gerando um “endurecimento” da parede do intestino. Quando o conteúdo do intestino passa encontra uma parede intestinal mais rígida, que não aceita um movimento normal. Aí uma parte do intestino “entra dentro” (se invagina) da parte seguinte, causando uma obstrução.
A obstrução causa dores intensas, que no início são cólicas repetitivas e pode ser grave a ponto de dificultar a chegada do sangue na parte afetada do intestino, gerar infecção, perda de um pedaço do intestino e até uma perfuração para dentro do abdome.
A invaginação é menos comum em crianças acima dos dois anos de idade, mas em crianças mais velhas está associada mais vezes a anormalidades ou divertículos ou da parede do intestino.
- QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS SINTOMAS?
Os sintomas mais comuns são crises de choro intenso e repentino, sem razão aparente. No momento dos surtos de cólica, a criança em geral empalidece e contrai as perninhas. Nos intervalos da dor a criança fica quietinha, muitas vezes apática e sonolenta. Na verdade, o bebê está sentindo crises de cólica muito intensa.
Podem ocorrer vômitos reflexos pela dor. Com o passar do tempo o padrão dos vômitos muda e podem se tornar biliosos (verdes) ou fecalóides (parecidos com fezes), à medida que a obstrução intestinal persiste.
Também acontece a diminuição ou parada de eliminação de fezes e de gases pelo reto. A criança pode eliminar uma mistura de muco e sangue pelo reto (parecido com geleia de frutas vermelhas), porque o intestino em sofrimento começa a “descamar” internamente, em geral já nas primeiras 24 horas da doença.
À medida que a doença progride a dor aumenta e podem aparecer sinais de choque (colapso circulatório).
- QUAL É O TRATAMENTO? PRECISA DE CIRURGIA? QUEM FAZ?
O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico, dependendo da avaliação de cada caso pelo cirurgião pediátrico, que é o profissional mais preparado para diagnosticar e tratar esta doença.
Em crianças menores a chance de desobstrução sem cirurgia é maior. Acima de 2 anos de idade a indicação de tratamento cirúrgico é mais frequente, porque causas primárias são mais comuns. Muitos acreditam que cirurgia sempre deve ser a escolha nas crianças mais velhas.
É muito importante fazer o atendimento e o diagnóstico rapidamente, dentro das primeiras 24 horas do início dos sintomas, para evitar complicações.
O diagnóstico, além de clínico, precisa de exames radiológicos (radiografias simples do abdome, radiografias do intestino com contraste e/ou ultrassom).
Por exemplo, se um bebê de 5 meses apresenta há 12 horas um quadro de vômito, com parada de eliminação de gazes e fezes, barriga inchada e cólica, ele tem uma suspeita de invaginação intestinal, e possivelmente o médico vai pedir uma radiografia abdominal e/ou ultrassonografia, que servem bem para diagnosticar esta doença e não são invasivos. De forma geral, exames mais sofisticados como tomografia e ressonância magnética são desnecessários.
Se o diagnóstico de invaginação for confirmado o cirurgião pediátrico iniciará o processo de desobstrução do intestino, que pode ser feito com uma radiografia contrastada que tenta “empurrar” o intestino de volta para trás, desfazendo a obstrução. Esta técnica precisa de inserir uma sonda no ânus e injetar água, contraste ou gás, de forma controlada e é chamada de REDUÇÃO INCRUENTA (não operatória). Também pode ser feito com ajuda de ultrasom.
Se não tiver complicações e tiver pouco tempo de evolução da doença a expectativa é que tudo seja resolvido com a desobstrução incruenta.
Caso não seja possível a reversão da invaginação intestinal assim será necessária uma intervenção cirúrgica de emergência para desfazer a invaginação ou remover a parte afetada do intestino.
Se a criança apresenta um quadro clínico longo (mais de 48 horas) ou sinais de complicações, estes métodos incruentos não devem ser usados porque são pouco resolutivos e podem causar uma perfuração do intestino.
Pode ser necessário retirar um segmento de intestino nos casos em que o intestino se encontra muito sofrido, perfurado ou necrosado. Neste caso pode-se fazer uma anastomose (“costura” de uma ponta do intestino à outra) ou um estoma (colocar o intestino drenando para fora, costurado na parede do abdome – neste caso uma cirurgia de reconstrução vai ser necessária depois).
- QUAL É O RISCO DA CIRURGIA? COMO É O PÓS-CIRÚRGICO?
O risco da cirurgia está muito relacionado à presença ou não de complicações da doença. Nos casos simples o pós-cirúrgico de reparação da invaginação intestinal costuma ser tranquilo. Pode apresentar dores/ incômodos abdominais devido à intervenção, mas são controlados facilmente com medicação adequada.
Após a cirurgia, é normal que o intestino não funcione normalmente por algum tempo (24 a 48 horas) e muitos médicos recomendam jejum durante um período limitado. É recomendado que a criança fique internada até que o trânsito intestinal volte ao normal, não seja mais necessária medicação endovenosa e o bebê esteja se alimentando normalmente.
Em linhas gerais, a evolução do pós-operatório depende do que foi feito, se foi retirada alguma porção do intestino ou não e se havia complicações no momento da cirurgia, mas as crianças não apresentam sequelas permanentes.
- QUAL É A EXPECTATIVA DE VIDA DO PACIENTE OPERADO?
Se não houve a ressecção do intestino, o paciente terá uma vida normal. Caso contrário, dependerá da extensão do intestino que precisou ser retirado.
- EXISTE FORMA DE PREVENIR? QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES AOS PAIS E RESPONSÁVEIS?
Não existe forma de prevenir a invaginação intestinal, mas observar os sintomas com rapidez facilita o diagnóstico e garante um tratamento adequado e menos agressivo, reduzindo a gravidade da situação. QUANDO UMA CRIANÇA SEM OUTROS PROBLEMAS APRESENTA SUBITAMENTE CÓLICA INTENSA E REPETITIVA COM VÔMITOS A POSSIBILIDADE DE UMA INVAGINAÇÃO INTESTINAL NÃO PODE SER ESQUECIDA, ESPECIALMENTE NO CASO DE BEBÊS ATÉ 2 ANOS DE IDADE.
- ADULTOS PODEM APRESENTAR INVAGINAÇÃO INTESTINAL?
A doença é muito rara em adultos e raríssima em adolescentes, exceto em casos de tumores intestinais.
- Coordenadora de cirurgia pediátrica do Hospital Municipal Albert Schweitzer
- Coordenadora de serviço de Cirurgia Pediátrica da Secretaria de Saúde de Duque de Caxias
- Professora adjunta mestre I da disciplina de Cirurgia Pediátrica da Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO)
- Título de fellowship pelo American College of Surgery (2016)
